Биопсия сторожевых лимфоузлов

Биопсия сторожевых лимфоузлов (или БСЛУ) - это проверка лимфатических узлов подмышки во время операции на предмет поражены они метастазами или нет. От этого зависит целесообразность лимфодиссекции.

Биопсия сторожевого узла показана всем пациентам при отсутствии признаков поражения метастазами лимфатических узлов на момент операции.

Раньше при операции по поводу рака молочной железы пациентам стандартно удаляли все подмышечные лимфатические узлы - без их проверки. Происходило это потому, что рак молочной железы может давать метастазы в эти лимфатические узлы. При этом все диагностические методы до операции - КТ, УЗИ, МРТ, ПЭТ, осмотр - не дают на 100% информации о поражении или непоражении лимфоузлов.

Однако, в ряде случаев, удалённые лимфатические узлы оказывались непоражёнными, а их полное удаление (трёхуровневая лимфодиссекция) приводила к отёку руки из-за нарушения оттока от неё лимфы - у 30% пациенток.

Для уменьшения вероятности возникновения отёка руки была разработана технология БСЛУ - биопсия сторожевого лимфоузла. Она подходит только пациентам с непоражёнными лимфоузлами на момент операции. Суть её сводилась к тому, что нужно не удалять все лимфоузлы сразу, а обнаружить тот лимфатический узел, который собирает лимфу от опухоли в первую очередь, удалить именно его и исследовать его под микроскопом. Если в нём метастазов нет - остальные можно не удалять.

БСЛУ - биопсия сторожевых лимфоузлов

Про современные операции при раке молочной железы, которые сочетаются с БСЛУ СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

БСЛУ

1. Сначала в опухоль или рядом с ней вводится радиоактивный изотоп Tc99, краситель или коллоидное железо.
2. Через некоторое время можно обнаружить накопление радиоактивного изотопа в некоторых лимфатических узлах подмышки при лимфосцинтиграфии.
3. При операции специальным датчиком (в нашем учреждении - Gamma-Finder) удаётся обнаружить накопление радиоактивного фона в некоторых лимфоузлах подмышки.
4. Эти лимфатические узлы или узел удаляются для исследования под микроскопом прямо во время операции, вместе с опухолью.

Коль изотоп от места введения в опухоль проник от неё в эти лимфатические узлы - значит именно в них от опухоли оттекает лимфа: значит - если опухоль будет давать метастазы - именно в эти лимфатические узлы они полетят в первую очередь. Если эти лимфатические узлы найти, удалить, и под микроскопом в них метастазов обнаружено не будет - значит и другие лимфоузлы подмышки удалять не целесообразно.

 

Биопсия сторожевых лимфоузлов (БСЛУ) позволила уменьшить вероятность возникновения отёка руки с 30 до 6 %. 

Биопсия сторожевого лимфоузла

Стратегия БСЛУ (биопсия сторожевого лимфоузла) помимо изотопа может выполняться с коллоидным железом или красителем. Коллоидное железо также оттекает в сторожевой узел от места введения и позволяет его обнаружить специальным датчиком на основе магнетизма, а не радиации.

Биопсия сторожевого лимфоузла с изотопом и коллоидным железом позволяет обнаружить лимфоузел скрытый другими тканями во время операции, потому что от изотопа или коллоидного железа исходит радиоактивный или магнитный фон, улавливаемый датчиками, но глазами лимфоузлы с таким фоном и без него - неотличимы. Применение только этих методик позволяет удалить только лимфатические узлы, накопившие в себя препарат.

Краситель прокрашивает лимфатические узлы и лимфатические протоки, делая их видимыми глазу хирурга во время операции. Но если они покрыты другими тканями - то через ткани глаз их не видит. Опыт хирурга позволяет быстро их найти. Применение красителей позволяет увидеть распространение красителя по протокам - что позволяет обнаружить больше лимфатических узлов, чем методики с изотопом или коллоидным железом.

Все врачи нашего Центра стажировались и учились у лучших зарубежных специалистов, и наша работа организована по самым современным критериям качества.

Сторожевой лимфоузел

Сторожевой лимфоузел - этот тот узел, который собирает лимфу прямо от опухоли. Считается, что лимфа от опухоли оттекает не сразу во все лимфатические узлы подмышки, а первым этапом течет именно в сторожевой лимфоузел.

Сторожевой лимфоузел - не всегда ближайший узел к опухоли! Поэтому, когда некоторые хирурги декларируют БСЛУ, при этом не вводя пациентам ни изотоп, ни краситель, а удаляя просто рядом расположенные лимфатические узлы - такие действия лишь создают иллюзию операции - биопсия сторожевого лимфоузла.

Биопсия сторожевых лимфоузлов

В самом начале зарождения методики БСЛУ задачей хирурга было найти сторожевой лимфоузел. По его поражению судили о целесообразности удаления всех остальных узлов в подмышке.

Потом были накоплены результаты наблюдения за пациентами, которым была сделана биопсия сторожевых лимфоузлов - не одного, а нескольких. Оказалось, что даже при незначительном поражении некоторых из них без лимфодиссекции выживаемость у пациентов не страдала.

В результате сейчас при операции стремятся удалить не один сторожевой лимфоузел, а сделать операцию биопсия сторожевых лимфоузлов - удалить не менее 4 лимфатических узлов, потому что если окажется, что из них 2 поражены - оставшиеся можно не удалять, но провести лучевую терапию на подмышечную область. Такая стратегия не ухудшает выживаемость, но уменьшает вероятность отёка руки, так как даже при незначительном поражении лимфоузлов лимфодиссекция не выполняется.

Такая тактика утверждена в зарубежных стандартах (NCCN) после доказательства её безопасности и преимущества для пациентов исследованиями ACOSOG Z0011, AMAROS, OTOASOR.  Они продемонстрировали 10-летние результаты наблюдения за такими пациентами с 1-2 метастазами в сигнальных лимфоузлах (не подвергнутые лимфодиссекции, а получившие лучевую терапию на зону лимфатических узлов на современных линейных ускорителях, по современным программам и современные схемы системного лечения - химиотерапию, гормонотерапию).

После этих исследований биопсия сторожевых лимфоузлов стала выполняться не только пациентам с N0 статусом (без метастазов в лимфатические узлы по результатам предоперационных обследований), но и пациентам с единичными метастазами при Люминальных подтипах рака (N1): ведь если из 4 удалённых сторожевых узлах метастазы окажутся в 1 или 2 - оставшиеся можно не удалять.

Сторожевые лимфоузлы

При обнаружении метастазов в лимфатические узлы на этапе обследования, особенно при агрессивных опухолях - триждынегативный рак или Her2-позитивный - назначается химиотерапия. На фоне химиотерапии опухолевые клетки гибнут не только в опухоли, но и в лимфоузлах. 

Пациентам после химиотерапии тоже можно выполнять БСЛУ - удалить сторожевые лимфоузлы для их гистологического исследования. Но, если делается биопсия сторожевых лимфоузлов после химиотерапии - недостаточно удалить один сторожевой лимфоузел - нужно стремиться к удалению именно не менее 4 сторожевых лимфоузлов. Потому что при обнаружении поражения в 2 из 4 - тоже можно не удалять все оставшиеся лимфоузлы, а провести на них курс лучевой терапии.

У некоторых пациентов после химиотерапии не происходило восстановление лимфатических узлов до состояния N0. На месте гибели опухолевых клеток образовывается рубцовая ткань, которая не позволяет лимфоузлам вернуться в исходное состояние, какими они были до поражения метастазами. У некоторых пациентов с N2 статусом узлов до химиотерапии по УЗИ, КТ, МРТ после химиотерапии узлы не восстановились и им была выполнена лимфодиссекция без БСЛУ. По результатам исследования лимфоузлов под микроскопом поражения их метастазами выявлено не было. Поэтому, даже при исходном N2 статусе лимфатических узлов, при их хотя бы частичном регрессе на фоне химиотерапии - можно выполнять операцию биопсия сторожевых лимфоузлов - чтобы персонализировать операцию и избежать напрасного удаления всех аксиллярных узлов у таких пациентов. 

Биопсия сторожевых лимфоузлов

В Университетском Маммологическом центре мы проводим операцию биопсия сторожевого узла тремя способами:

• Контрастный (с помощью введения красителя). Краситель вводится пациенту за 10-15 минут до операции, что приводит к окрашиванию сторожевых лимфоузлов.  Однако место разреза для биопсии при этом способе можно определить лишь приблизительно.
• Радиоизотопный. Радиофармпрепарат вводится за несколько часов или за день до операции. Во время операции радиоактивные лимфоузлы определяются с помощью γ-детектора.
• Комбинированный (сочетание первых двух методов). Обеспечивает наиболее точное определение и визуализацию узлов.

После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты получаем во время операции.

Комбинированный метод операции биопсия сторожевых узлов позволяет наиболее точно их выявить. Добавление красителя к изотопу показано, когда изотоп накопился и выявил менее чем 4 сторожевые лимфоузлы.

Лимфосцинтиграфия

Лимфосцинтиграфия - это диагностическая процедура, которая позволяет понять пошёл ли введённый в опухоль или под сосок радиоактивный изотоп Технеция 99 из места введения в сторожевые лимфоузлы.

Лимфосцинтиграфия. Место введения препарата закрыто кружком.
Изотоп технеция пошёл только в 1 сторожевой лимфоузел: без добавления красителя удастся выявить только его. Если при исследовании под микроскопом он окажется поражён - потребуется удаление всех лимфатических узлов. Дополнительно ввести краситель и обнаружить другие сторожевые лимфоузлы (после удаления этого узла) уже не получится.

   
Лимфосцинтиграфия. Сторожевые лимфоузлы - в 2 накопился изотоп. Если при исследовании под микроскопом они оба окажутся поражёнными - придётся удалять все оставшиеся. Если окажется поражён 1 из 2 - оставшиеся можно будет не удалять, но облучить. Добавление красителя позволит выявить и другие сторожевые лимфоузлы, но вводить его нужно до удаления этих.

Лимфосцинтиграфия. Сторожевые лимфоузлы - видны 4! Это идеальные условия для биопсии сторожевых лимфоузлов с изотопом: удастся удалить их все без дополнительного использования красителя, и (если даже 2 из 4 окажутся поражёнными) остальные удалять не потребуется.

 
Лимфосцинтиграфия не помогла в биопсии сторожевого лимфоузла: изотоп из места введения никуда не пошёл. Альтернативой найти сторожевые лимфоузлы может быть применение красителя при операции.

То, что изотоп пошёл или не пошёл от места введения в сторожевые лимфоузлы - не говорит о том, что в этих узлах есть метастазы. Изотоп помогает обнаружить сторожевые лимфатические узлы, а есть или нет в них метастазы - ответят морфологи, после рассмотрения под микроскопом этих сторожевых узлов (после их удаления при операции). Идея в том, что удаляются не все узлы сразу, а только сторожевые - для их оценки и решения о необходимости удаления оставшихся узлов.

При биопсии сторожевых узлов с изотопом (помимо лучевой нагрузки) число обнаруженных лимфатических узлов меньше (в среднем он 1), чем при использовании красителя (в среднем от 3 до 5). Иными словами, биопсия сторожевых узлов с изотопом позволяет достоверно обнаружить чаще всего 1 узел, тогда как удалить нужно в идеале 4 узла. 

Биопсия сигнальных лимфоузлов

Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.

Если Вы планируете оперироваться в другом месте - проконтролируйте - действительно ли они это делают: попросите показать фото их операций. В ряде учреждений пациентам говорят, что это делают, но это не всегда соответствует действительности. 

    

1. Биопсия сигнальных лимфоузлов: фотография обнаружения сторожевого лимфоузла при помощи изотопа технеция 99. Его обнаружение для биопсии: сигнальный (сторожевой) лимфоузел излучает радиоактивный фон за счёт содержания в нём изотопа Технеция - Tc99 (на который реагирует специальный прибор - Gamma-Finder). узел обнаружен в подмышке. Изотоп в него оттёк из места введения - из молочной железы.
2. Биопсия сигнальных лимфоузлов: фотография обнаруженного сторожевого (сигнального) лимфатического узла: после введения специального красителя сигнальный (сторожевой) лимфатический узел изменил свой цвет - он стал жёлто-зелёным, тогда как другие лимфатические узлы - не окрашены (не поменяли цвет). При красителе узлы чётко видны при операции.
3. Биопсия сигнальных лимфоузлов: фото применения комбинированной методики для определения сигнальных лимфоузлов. Узел, который "светится" при использовании красителя, дополнительно "проверяется" методикой  с изотопом Технеция 99 - на него установлен GammaFinder, и подтверждён его радиоактивный фон.
4. и 5. Биопсия сигнальных лимфоузлов: Чёрно-белые фото обнаружения лимфатических узлов технологией ICJ с применением Индоцианина зелёного. На 4 фото - выявленный при помощи технологии ICG лимфатический узел (светится), на 5 фото - этот узел - в зажиме - изъят для гистологического исследования. Данная технология требует применения специального оборудования: светящийся узел виден не напрямую в ране в режиме реального времени, а только опосредованно на специальном мониторе в чёрно-белом свете.

Сколько удаляют лимфоузлов

Число лимфоузлов подмышкой - индивидуально. Считается, что после полноценной лимфодиссекции их должно быть не меньше 10. Максимальное число удалённых лимфатических улов после лимфодиссекции у одной моей пациентки было 46. Лимфатические узлы не удаляют поштучно, а "выгребают" в массиве ткани. Окончательное их число станет известно только после рассмотрения всей удалённой клетчатки под микроскопом.

Также на уменьшение вероятности отёка руки положительно влияет ношение компрессионного трикотажа в течении 3 месяцев сразу после операции (как после лимфодиссекции, так и после БСЛУ).
Среди тех, кто носил рукав  3 месяца после операции частота отёка руки ко 2 году была в 2 раза меньше.

Отёк руки чаще бывает у пациентов с избыточной массой тела и после лучевой терапии.

Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ

Лимфоузлы молочных желёз

Лимфоузлы молочных желёз располагаются в подмышке и за хрящами рёбер внутри грудной клетки. 95% лимфооттока от груди происходит через подмышечные пути, около 5% - через парастернальные (как правило, из внутренних квадрантов). Аксиллярные лимфатические узлы формируют 3 группы: подмышечные, подлопаточные и подключичные. Их удаление называется трёхуровневой лимфодиссекцией.

Помимо лимфы от груди в подмышечные узлы оттекает лимфа от верхней конечности именно поэтому их удаление может провоцировать отёк руки - из-за нарушения оттока лимфы. В большинстве случаев отёка руки не происходит - из-за того, что лимфа находит обходные пути вне зоны операции (в 70% случаев).

Биопсия сторожевого лимфоузла позволяет:

• Уменьшить объем операции
• сократить послеоперационный период
• Уменьшить риск отека руки (с 30% до 6%)
• Уменьшить риск появления боли и ухудшения работы сустава плеча, связанного с лимфодисскекцией.

Мы применяем самые современные технологии - чтобы создать для Вас альтернативу лечения за рубежом. Биопсия сторожевых узлов за границей стоит от 14 т€.

Метастазы в лимфоузлы

Так как рак молочной железы может давать метастазы в лимфатические узлы - их все удаляли при операции вместе с грудью (при мастэктомии) или вместе с опухолью (при органосохраняющей операции).

Потом разработали технологию биопсии сторожевых узлов - удаляли 1-2 сторожевые лимфоузлы - если в них не было метастазов - остальные не удаляли. Для обнаружения 1-2 сигнальных лимфоузлов вполне подходил радиоактивный изотоп, так как он чаще всего и выявлял 1-2 сигнальные лимфоузлы. Есть или нет в них метастазы - смотрят при гистологическом исследовании удалённых лимфоузлов.

Потом накопились данные, когда удалялось 3-5 лимфоузлов, а сразу при срочном гистологическом исследовании метастазы в лимфоузлы не были обнаружены (метастазы в лимфоузлы были обнаружены не во время операции - при срочном исследовании, а после доработки - при окончательном гистологическом исследованиии). Часть из этих пациентов согласились на почвторную операцию - удаление всех лимфоузлов, а часть - нет. 

По результатам наблюдения за ними оказалось, что те (у кого были одиночные (1-2) метастазы в лимфоузлы - протокол Z0011) имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы. 

Поэтому сейчас стратегия направлена на изъятие не 1-2, а 3-5 сторожевые лимфоузлы. Но, так как изотоп больше подходит для обнаружения 1-2, то для надёжного обнаружения 4 лучше применять комбинированную методику или пользоваться красителем.

	Сохранение груди при раке Органосохраняющая операция с онкопластикой
	Мастэктомия с одномоментной реконструкцией

ПРОГНОЗЫ при раке молочной железы

Сигнальный лимфоузел

Сигнальный лимфоузел - это тот же сторожевой. В России в 2020 году удаляли сигнальный лимфоузел  лишь в 14 клиниках.

Как пациент может столкнуться с обманом:

1. Несмотря на то, что операция удалять сигнальный лимфоузел - вариант высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Немотивированные врачи делают это для декларации наличия методики в учреждении, например, раз в день, а остальным говорят, что технология обнаружить и взять на анализ сигнальный лимфоузел им не подходит.
2. Связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа в РФ - у многих учреждений просто нет лицензии на технологию от Росатома, чтобы обнаружить и взять на анализ сигнальный лимфоузел. В некоторых учреждениях больным откровенно врут, что будет биопсия сигнального лимфоузла, но ничего им не вводят, а просто наугад берут"какие-то лимфоузлы", называя их ближайшими к опухоли. Так делают, чтобы не потерять пациента.
3. Из-за отсутствия зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы - персонал в операционной не хочет рисковать своим здоровьем и помогать врачам при операциях с изотопом (потому что это адекватно не оплачивается). Или морфологи не хотят смотреть изъятый сигнальный лимфоузел с изотопом. В результате хирург изымает сигнальный лимфоузел только когда "очень нужно", или морфологи не делают срочное исследование лимфатических узлов при операции.
4. Из-за того, что многие красители не лицензированы в РФ (Isosulfan Blue 1%), а некоторые требуют сопутствующего использования дорогостоящего оборудования (технология ICG) - крайне редко применяется технология двойного контрастирования - когда (чтобы найти сигнальный лимфоузел) используется и изотоп, и краситель. Хотя именно двойное контрастирование - оптимальное у пациенток после неоадьювантного лечения.
5. Двойное контрастирование - гораздо более надёжный вариант обнаружить сигнальный лимфоузел при операции, чем изотоп и краситель в отдельности: потому что изотоп даёт ориентир при поиске узла, а краситель позволяет прямо видеть узлы и лимфатические протоки глазами при операции.

Биопсия сторожевого узла после химиотерапии

Если на момент обращения у пациентки выявлены признаки МТС поражения лимфатических узлов - то сначала ей необходимо провести системное лечение (химиотерапию или гормонотерапию). Перед этим выполняется маркировка лимфатических узлов и опухоли до начала лечения (как минимум - до второго курса). Когда на фоне лечения метастазы в лимфоузлах и сама опухоль исчезнут - по меткам можно будет их найти и удалить.

Исчезновение признаков метастазов в лимфатические узлы после проведённой химиотерапии или гормонотерапии - показание для выполнения биопсии - сигнальный лимфоузел должен быть изъят и направлен на анализ.

Маркировка узлов с метастазами до начала системного лечения необходима!
Замечено, что после системного лечения выявленные при операции сторожевые лимфатические узлы не всегда совпадают с теми, которые были маркированы как метастатические до начала системного лечения. Чтобы их наверняка найти и удалить - выполняется их первичная маркировка.

После неоадьювантного лечения пациентам показана биопсия сторожевых узлов комбинацией 2-х методов (изотоп и краситель).

Изотоп технеция

Для применения данной технологии радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни соединяют с "носителем" - Технифит, Наноцис, Нанотоп - и вводят пациенту.

Для доставки радиоактивного изотопа, его хранения, введения и использования у учреждений должна быть соответствующая лицензия и алгоритмы поставок. Всё это - достаточно муторно. Также медики, использующие методику, подвергают себя риску облучения, что не компенсируется легальной оплатой труда. Поэтому надлежащего распространения методика не получила.
Наноцис и Нанотоп - носители с нано-молекулой. На них изотоп хорошо продвигается по лимфатическим сосудам, но стоимость 1 флакона - около 1000$.  Поэтому чаще применяют отечественный Технифит, даже если декларируют импортный носитель. Молекула его крупнее и по лимфатическим сосудам он движется хуже.
Технология БСЛУ с изотопом технеция в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова доступна пациентам и оплачивается государством по квоте (при наличии направления на госпитализацию из районной поликлиники) и платно.

Биопсия сигнального лимфатического узла с красителем

Применение красителя позволяет обнаружить сторожевые лимфатические узлы по изменению их цвета. Принцип абсолютно тот же, как и с изотопом: краситель (Лимфазурин 1%, Метиленовый синий, Индоцианин зелёный, Флюоресциин) вводят в опухоль или под сосок, а от места введения краситель оттекает по лимфатическим протокам в сигнальные лимфатические узлы. Обнаруживают их по изменению цвета. Минус методики - в толще ткани они не видны - для её применения нужны опыт и сноровка (чтобы находить лимфатические узлы по обнаруженным прокрашенным протокам).

Биопсия узла

Биопсия узла может выполняться методом двойного контрастирования - изотоп с красителем. Эта методика обнаружения называется комбинированной. Она более точная, чем каждая в отдельности.

Так рекомендуется делать в обязательном порядке (двойное контрастирование) при выполнении биопсии сторожевых узлов после неоадьювантного лечения - когда до химиотерапии было выявлено их поражение, а на фоне лечения признаки их поражения метастазами исчезли. 

Биопсия сигнального узла при помощи SPY

Сегодня лицензия на Индоцианин (Indocyanine green) для этой технологии в России закончилась. Препарат легально в продаже отсутствует. Применить данную технологию можно лишь на "старых запасах", либо использовать отечественный аналог. Минусы методики - изображение на мониторе, а не в ране, оно искажается: черно-белое и передаётся с задержкой. Из-за этого её крайне трудно использовать для обнаружения лимфоузлов в массиве ткани по лимфатическим протокам (когда узел не на поверхности, а где-то в глубине).

Удаление лимфатических узлов

Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано:

• при обнаружении при БСЛУ метастазах,
• когда БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) не выполнялась.

Лимфаденэктомия при раке молочной железы

Удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия) может быть выполнено:

• стандартно - единым блоком, без сохранения мелких сосудов и нервов к коже и мышцам в зоне операции.
• удаляя только лимфатические узлы и жировую клетчатку с максимальным сохранением вен, артерий и нервов в зоне операции.

Фото зоны операции после трёх-уровневой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов и жировой клетчатки) с сохранением сосудов от кожи, от мышц и чувствительных нервов. Оперировал Чиж И.А.

Если Вам не делали биопсию сторожевых узлов или всё это уже пересекли
- приходить на консультацию с вопросом "Что делать?" уже не актуально.

Лимфодиссекция при раке молочной железы

Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает:

• не нарушает кровоснабжение мышц в зоне операции - чем создаёт оптимальные условия для быстрого заживления и сохранения их функции после операции;
• сокращает время стояния дренажа и обеспечивает раннюю выписку;
• сокращает лимфорею в послеоперационном периоде (не нужно пунктировать затёки лимфы);
• нет зон онемения в аксиллярной области (из-за сохранения инервации кожи);
• уменьшает риски потери имплантов - из-за сохранения удовлетворительного кровоснабжения мышц.

Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга по сохранению ВСЕХ, даже самых мелких сосудов и требует специального оснащения (работа в лупах с увеличением).

БСЛУ в Санкт-Петербурге

Биопсия сигнальных узлов помогает уменьшить риски возникновения лимфедемы у пациентов с непораженными узлами до 6% (от 2 до 7% по данным литературы). При значительном поражении метастазами лимфатических узлов пациентам необходима лимфодиссекция, что часто приводит к их инвалидизации. По данным мировой литературы отёк верхней конечности развивается в 30% случаев (от 13 до 52%) при удалении всех подмышечных лимфатических узлов.

Профилактика отёка руки

В 2009 году Boccardo et all. предложили использовать лимфа-венуллярные анастомозы для профилактики развития лимфедемы (отёка руки) одновременно с удалением всех подмышечных узлов. Эта техника была названа LYMPHA и опыт её применения показал снижение частоты развития лимфедемы на 80%.

До этого наложение сообщения между лимфатическими протоками и венами верхней конечности выполнялось для лечения уже возникшего отёка. Однако метод продемонстрировал эффективность лишь при ранних формах возникновения отёка, а эффект от него был не долговечен (2-3 года).

ЛВА

Как выполняется процедура наложения лимфо-венозных анастомозов при лимфодиссекции в нашем Центре: за 5 минут до разреза в ладонную поверхность верхней конечности под кожу вводится специальный краситель, который по лимфатическим сосудам будет оттекать от руки в лимфатические узлы подмышечной области и прокрашивать эти сосуды. Задача хирурга, удаляющего лимфатические узлы в аксиллярной области выделить эти сосуды на протяжении и сохранить максимально длинными. Кроме этого необходимо бережно удалить все подмышечные узлы, максимально сохраняя мелкие вены подмышечной впадины (как они сохранены на фото выше).

После выполнения онкологического этапа операции (удаления лимфатических узлов) к бригаде присоединяется микрососудистый хирург, который под микроскопом сшивает просветы выделенных лимфатических сосудов и мелких вен подмышки между собой. Мы делает такие операции с января 2023 года.

 

Фото в микроскоп: лимфо-венозные анастомозы, наложенные в ПСПбГМУ им.акад.И.П. Павлова пациенткам после аксиллярной лимфодиссекции для уменьшения рисков отёка верхней конечности при онкологической операции (протокол Лимфа).

Страховой полис не покрывает расходы, связанные с обеспечением этого протокола (время работы опытного персонала и расходные материалы).

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Начните своё лечение прямо сейчас:
запишитесь к нам на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через ФОРМУ НА САЙТЕ