Гистология

Анализ гистологии

Материал для гистологического исследования при любых опухолях молочной железы получают при БИОПСИИ или при ОПЕРАЦИИ.

Гистологическое исследование

Всё что удаляется у пациентов - фиброаденома, киста, папиллома, опухоль, ФАМ или рак -   подлежит рассмотрению под микроскопом. Также исследуются и образцы ткани, полученные при биопсии. Всё это в народе называют гистология.

Гистология сколько

Сколько ждать анализа гистологического исследования после биопсии или операции регламентировано Министерским Приказом №179н "О правилах проведения паталого-анатомических исследований" - от 24 марта 2016 года МЗ РФ. Сроки указаны в 24 пункте этого приказа.

Сколько делается гистология

От момента приемки материала в лабораторию сроки гистологического исследования обязаны быть:

  • для интраоперационного биопсийного или срочного операционного материала молочной железы - не более 20 минут на один образец;
  • для биопсийного или операционного материала, не требующего дополнительных окрасок (например, рак или не рак молочной железы) - не более 4 рабочих дней;
  • для биопсийного или операционного материала, требующего проведения дополнительных иммуногистохимических методов исследования с применением до 5 маркеров (ER, PR, Her2, Ki67) - не более 7 рабочих дней.

Сколько ждать гистологию

Платно ответ гистолога в СПб может быть сделан за 2-3 дня от дня биопсии или операции.

Результат биопсии

Результат биопсии представляет собой заключение цитолога (после цитологического анализа, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии) или морфолога (после трепанобиопсии или ВАБ). В заключении должен быть недвусмысленно описан и назван тот процесс, который предполагает наличие увиденных под микроскопом клеток. 
Неопытный специалист избегает точных формулировок, и мы с такими не сотрудничаем.

Цитология молочной железы

Цитологический анализ - это когда под микроскопом исследуют не фрагменты ткани, а отдельные клетки. Для цитологического исследования материал получают во время тонкоигольной пункционной биопсии, при соскобе, взятии мазков-отпечатков и при исследовании выделений из соска. 

Цитология груди

Цитологический анализ - менее точный, чем гистологический, поэтому (особенно с учётом единиц оставшихся грамотных специалистов) - он пригоден для явно доброкачественных процессов: при биопсии кисты, фиброаденомы, папилломы протока.

Атипичные клетки

Обнаружение при цитологическом исследовании атипичных клеток - тревожный признак. Как минимум необходимо выполнить трепанобиопсию для гистологического исследования, а лучше - удаление подозрительного фрагмента. Атипичные клетки могут быть и при раке молочной железы, и на начальном этапе его возникновения (ещё не рак, но процесс идёт).

Онкоцитология

Когда под микроскопом оценивают не фрагмент ткани, а отдельные опухолевые клетки, взятые при пункции или соскобе, мазке-отпечатке или анализ выделений из соска - в них ищут раковые клетки. Это и есть анализ на онкоцитологию.
Он менее информативен, чем гистологический анализ, для которого уже необходим фрагмент ткани - который получают при трепанобиопсии, ВАБ, инцизионной или эксцизионной биопсии или при операции.

Существует ещё жидкостная онкоцитология - она позволяет после тонкоигольной биопсии сделать даже ИГХ опухоли. Но в связи с тем, что это дороже ИГХ после трепанобиопсии и требует специально подготовленных специалистов - в России широкого распространения методика не получила.

Атипическая гиперплазия

Атипическая гиперплазия - не рак, но вероятность его возникновения (при её обнаружении в молочной железе) увеличивает риски в 4 раза. Обнаружение атипической гиперплазии требует удаления данного фрагмента ткани молочной железы в плановом порядке (без суеты и спешки). Операция - секторальная резекция - может сочетаться с подтяжкой груди или её уменьшением.

Пролиферация

Пролиферация тоже чаще описывается при цитологическом исследовании, чем при гистологическом. Наличие пролиферации в ткани молочной железы раком не является, но её наличие увеличивает риски примерно в 2 раза. Поэтому данный фрагмент желательно удалить. Операция - секторальная резекция - может сочетаться с мастопексией или мамморедукцией.

Комплексы Са

Онколога такой ответ удовлетворяет только после пункции лимфатических узлов на предмет поражения их метастазами.
Если же делали пункцию опухоли и обнаружили "комплексы са" - это означает, что на стекле при исследовании цитологического пунктата обнаружили клетки карциномы. В таком случае было бы целесообразно сразу делать трепанобиопсию для забора материала больше по объёму - для гистологического анализа и ИГХ. Теперь же необходимо делать биопсию повторно.

Гистология молочной железы

При раке - для полноценного гистологического анализа - необходим более крупный фрагмент опухоли, а не отдельные клетки, намазанные на стекло (как при цитологическом анализе). Этот фрагмент (для анализа) получают при трепанобиопсии или при операции. 

Результат гистологии

Тонкоигольная биопсия шприцем для гистологического ответа не пригодна - слишком мало ткани и клеток для достоверного заключения.

Ответ гистологии

Чтобы дать достоверный и точный ответ гистологии необходим фрагмент ткани, а не отдельные клетки. 
Результат гистологического исследования на предмет "рак/не рак" может быть выполнен в плановом порядке (сроки описаны выше) и в срочном порядке (ответ будет готов за 30-60 минут). Иммуногистохимический статус - не менее 2-3 дней (платно).

Гистология груди

Гистологический анализ ткани, полученной из опухоли груди - требует предварительной пропитки спиртами и парафином (чтобы его можно было тонко порезать), затем необходимо удалить парафин, покрасить (разными способами - на разные свойства опухоли) и рассмотреть под микроскопом (желательно - у опытного специалиста).

Технологически процесс занимает время - от 2 до 7 дней и зависит от оборудования; будут ли весь агрегат запускать для одного пациента или для группы (в целях экономии реактивов); и будут ли задействовать и специально вызывать опытного специалиста, коих остались единицы.

Ответ пункции

Неопытный специалист в заключении гистологии даёт уклончивые ответы - чтобы они подходили во всех ситуациях, избегая категоричности и конкретики. Такой специалист маскирует свой непрофессионализм в заключении следующими фразами: "Рекомендовано углублённое исследование..." или "Материала недостаточно для ...", "Достоверно судить о ... не представляется возможным..." Опытный такие обороты речи использует 1-2 раза в жизни.

Карцинома молочной железы

Рак молочной железы называют карциномой. Карциномы отличаются между собой по тому, из каких клеток они появились, по степени злокачественности, наличию или отсутствию инвазии и иммуногистохимическим свойствам.
Последние 2 признака - наиболее актуальны для принятия решений о способе лечения и для прогноза выживаемости.

ПРОГНОЗЫ
при раке молочной железы
выживаемость и возраст РМЖ

Протоковая карцинома

Карцинома может развиваться из клеток, выстилающих протоки молочной железы. Её называют протоковой карциномой или неспецифический рак молочной железы.

Неспецифическая карцинома

После последнего пересмотра патоморфологической классификации рака молочной железы неспецифической карциномой стали называть протоковую карциному. Ещё её могут назвать неспецифический рак, карцинома неспецифического типа или неспецифический тип карциномы молочной железы.

Что показывает биопсия

ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ 
рака молочной железы

IMG_0174

Дольковая карцинома

Рак молочной железы может развиваться из клеток, выстилающих дольки молочной железы - которые при кормлении грудью синтезируют молоко. Карцинома из этих клеток называется дольковой. Её появление нередко связано с наличием BRCA мутации (как у Анджелины Джоли). Поэтому пациенткам с дольковой карциномой, особенно если дольковая карцинома была выявлена в молодом возрасте (до менопаузы), необходимо выполнять анализ на мутацию.

Неинвазивная карцинома молочной железы

Эпителий (слизистая оболочка) протоков или долек молочной железы отделён от соединительной ткани базальной мембраной. Под этой мембраной в соединительной ткани проходят лимфатические и кровеносные сосуды. А через эту мембрану клетки эпителия протоков и долек из сосудов получают питание. Соединительнотканные перемычки (как белые плёнки на мясе), в которых проходят сосуды, пронизывают всю железу и выполняют также каркасную функцию. 

Если выявленный рак (дольковый или протоковый) не прорастает базальную мембрану (под микроскопом) - этот рак называется неинвазивным. Такой рак не даёт метастазов, так как ещё не прорастает в лимфатические или кровеносные сосуды.

Карцинома In situ 

Карцинома ин ситу и неинвазивная карцинома - одно и то же.

Для излечения от неинвазивной карциномы достаточно удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Биопсию сторожевых узлов желательно проводить - потому что на этапе обследования мы только ещё полагаем об неинвазивном раке по результатам биопсии, а биопсия - это всего лишь фрагменты опухоли: мы не знаем, может где-то в другом месте опухоль окажется инвазивной, а тогда биопсия сигнальных узлов уже абсолютно показана.

Что показывает гистология

ОПЕРАЦИИ 
при раке молочной железы
01 Онкопластика после опер

Рак in situ

Рак ин ситу - ещё одно название неинвазивной карциномы.

Удалённую неинвазивную карциному положено разрезать и исследовать под микроскопом всю полностью, а не её фрагменты - чтобы не упустить возможную инвазию через базальную мембрану. При неинвазивной карциноме в опухоли положено определять эстрогеновые (ER) и прогестиновые (PR) рецепторы. HER2 статус в ней не определяется (не нужно, так как она не даёт метастазов). 

После удаления неинвазивной карциномы показана лучевая терапия и гормонотерапия. Химиотерапия при неинвазивном раке молочной железы не показана.

К неинвазивной карциноме In situ относится рак соска или рак Педжета.

Инвазивная карцинома молочной железы

Диагноз инвазивного рак устанавливается только под микроскопом - на основании признаков прорастания опухолевыми клетками базальной мембраны и врастания в соединительную ткань, в которой проходят сосуды (лимфатические и кровеносные).

Инвазивная карцинома может быть протоковой и дольковой.

Прорастание опухолью базальной мембраны увеличивает риски метастазирования: в лимфатические узлы - при прорастании опухолью лимфатических сосудов; в другие органы (лёгкие, печень, кости) - при прорастании кровеносных. Поэтому при инвазивном раке чаще назначают химиотерапию.

Если при таком раке нет признаков поражения лимфатических узлов (по УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ или клинически) - при операции показана биопсия сторожевых лимфатических узлов. Если же пораженные узлы были выявлены - назначается химиотерапия или гормонотерапия для исчезновения метастазов в лимфатических узлах и при операции также выполняется биопсия сигнальных узлов.

Инвазивный протоковый рак

Инвазивный протоковый рак - означает, что опухолевые клетки, произошедшие из эпителия протоков не стелются по ним (как при неинвазивном раке In situ), а проросли базальную мембрану. 

Инвазивный неспецифический рак

Инвазивный неспецифический рак - это ещё одно название инвазивного протокового рака молочной железы.

Инвазивный дольковый рак

Инвазивный дольковый рак растёт из клеток, выстилающих дольки молочной железы (в которых происходит синтез молока при кормлении), а инвазивный - означает, что опухоль проросла из дольки через базальную мембрану. Последствия этого - аналогичны, как и при протоковом раке.

Рак молочной железы гистология

Полученная при биопсии или операции опухолевая ткань подлежит исследованию. Сначала применяют простые методы окраски, которые позволяют сказать есть или нет рак в удалённой ткани.

Биопсия после операции

Биопсия после операции правильно называется гистологическим исследованием. В него входит всё описанное на этой странице.

Гистологические препараты

Для исследования под микроскопом опухоль сначала нужно законсервировать (чтобы она не разлагалась) и пропитать парафином (чтобы тонко резалась). Это занимает время. Непропитанная парафином опухоль тонко не режется и её невозможно окрасить и исследовать. Из пропитанной парафином опухоли делают парафиновые блоки, а порезанная и окрашенная опухоль на стёклах (из парафиновых блоков) представляет собой гистологические препараты.

ИГХ молочной железы

Следующим этапом гистологического исследования (после того, как обнаружен рак) является изучение свойств опухоли: какой именно рак из 4-х вариантов и к чему он более чувствительный. Для этого применяют специальное иммуногистохимическое окрашивание опухоли. Эти реактивы более дорогие и поэтому их используют только после более дешёвых методов окраски (доказавших, что рак есть), чтобы не расходовать их напрасно.  

Иммуногистохимия  молочной железы

Иммуногистохимический анализ можно делать и образца опухоли, полученного при биопсии, и удалённого при операции. По результатам иммуногистохимического исследования рака молочной железы выделяют 4 подтипа рака: люминальный А, люминальный В, Her2 позитивный и трижды негативный.

Выживаемость от подтипа

Прогноз при раке молочной железы в большей степени зависит именно от этих подтипов.
Подробнее об этом СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

Люминальный

Люминальный рак молочной железы характеризуется чувствительностью опухоли к женским половым гормонам.

Люминальный рак молочной железы

Прогнозтически - это хороший признак: такие чувствительны к гормонотерапии. На ранних стадиях таким пациентам не назначают химиотерапию.

Люминальный тип А

Люминальный А тип рака молочной железы характеризуется чувствительностью к гормонам (есть рецепторы к эстрогенам и прогестерону) и низким уровнем Ki 67 (до 15-20%).

Рецепторы эстрогенов

Рецепторы эстрогенов - ER - это специальные белки на стенках раковых клеток, к которым присоединяются эстрогены - женские половые гормоны. Такое соединение запускает процесс деления клетки. Гормонотерапия или мешает этому соединению, или уменьшает количество эстрогенов. 

Рецепторы прогестерона

Рецепторы прогестерона - PR - это тоже белки на оболочках онкологических клеток, но чувствительные к гормонам второй фазы цикла - прогестинам. При их наличии гормонотерапия также нарушает процесс деления этих раковых клеток. 

Люминальный тип В

Люминальный рак типа В тоже чувствительный к гормонам (ER+, PR+), но Ki 67 у него более высокий (больше 15-20). За счёт этого прогноз при нём несколько хуже, чем при люминальном А раке груди.
Он бывает Her2 негативный (-, 0 или 1+) и Her2 позитивный (3+ или +++). 

Люминальный B Her2 негативный рак чаще требует химиотерапии и гормонотерапии.
Тогда как люминальный В Her 2 позитивный рак молочной железы (трижды позитивный), помимо гормонотоерапии, требует назначения таргетных препаратов (иммунотерапии) и часто химиотерапии.

Ki 67

Ki67 при раке молочной железы показывает на сколько активно клетки делятся. Чем он ниже - тем прогнозтически лучше.

Опухоль из менее активно делящихся клеток медленнее растёт и реже метастазирует. При высоком Ki 67 назначается химиотерапия.

Ki 67 считается низким, когда его показатель (раньше считали) до 15 - (сейчас допускают) до 20.

Степень злокачественности

Раньше, пока не было маркёра Ki67, агрессивность рака определяли не по количеству клеток находящихся в процессе деления, а "на глаз" определяя на сколько сильно они отличаются от нормальных клеток этой ткани. Такой метод менее надёжный, так как субъективный.

Степень злокачественности рака

По степени злокачественности выделяют 3 степени агрессивности рака: низкая, средняя и высокая. Высокая степень злокачественности чаще метастазирует и поэтому чаще требует химиотерапии.
Тем самым степень злокачественности тоже определяет Прогноз при раке

Заключение гистологии

Степень злокачественности и ИГХ-статус опухоли не влияют
на возможность выполнения органосохраняющей операции или
одномоментной реконструкции при мастэктомии

Her2

Наличие Her2 neu обозначается в иммуногистохимическом анализе как Her2+++  или 3+.

Her2 негативный

Отсутствие Her2 обозначается как Her2 - 0, или 1+. При таком значении таргетная терапия будет неэффективной.

Her2 позитивный

Наличие Her2 является показанием к назначению таргетного лечения при раке молочной железы (иммунотерапии). Часто, из-за агрессивности такой опухоли (высокий Ki67) пациентам помимо таргетных препаратов назначается химиотерапия.

Промежуточное значение Her2 (когда дешёвый способ окраски не позволил точно определить его наличие или отсутствие) обозначается как Her2 ++ или 2+. При таком результате положено выполнять более дорогой анализ - Fish. 

Fish анализ

Fish анализ позволяет методом амплификации определить наличие или отсутствие Her2 в опухоли при раке молочной железы, когда при обычной окраске результат сомнительный.

Негативный рак

Тип рака, который не имеет рецепторов к половым гормонам и таргетным препаратам, ещё называют трижды негативный рак молочной железы. Он характеризуется высоким Ki67 и для его лечения эффективной бывает только химиотерапия.

Трижды негативный

Часто трижды негативный рак бывает наследственным - обусловлен мутацией генов (как у Анджелины Джоли). Поэтому при его обнаружении может встать вопрос дополнительных генетических анализов на мутацию. 

При выявлении рака молочной железы на фоне мутации у женщины до 40-50 лет желательно выполнять мастэктомию с реконструкцией и обсуждать вопрос профилактической мастэктомии второй железы.

Про наследственный рак молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

Патоморфоз

Когда проводится химиотерапия - опухолевые клетки гибнут. На месте их гибели развивается рубцовая ткань. По соотношению рубцовой ткани и оставшихся непогибших раковых клеток можно судить о эффективности проведённой перед операцией химиотерапии.

Патоморфоз опухоли

Патоморфоз опухоли проявляется степенью замещения опухолевых клеток на рубцовую ткань.

Степени патоморфоза

Выделяют 5 степеней лечебного патоморфоза по Miller–Payne (применяется преимущественно в России и Великобритании).

В других странах применяются другие классификации и шкалы оценки. Так в США более распространена интегральная оценка Residual Cancer Burden (RCB), которая рассчитывается на сайте M.D.Andersen Center, позволяющий прогнозировать безрецидивную выживаемость с низкой (RCB1), промежуточной (RCB2) и высокой (RCB3) вероятностью. 

Полный патоморфоз

5 степень лечебного патоморфоза (по Miller–Payne) предполагает полное замещение опухолевых клеток рубцовой тканью. Опухолевых клеток не обнаруживается вообще. Это демонстрирует максимальный эффект от неоадьювантной химиотерапии.

Чаще всего такой ответ бывает при агрессивных опухолях: Her2-позитивной и триждынегативной. Полный патоморфоз абсолютно не гарантирует 100% шансы на выздоровление.

Наличие полного патоморфоза говорит о правильности подобранного лечения со стороны химиотерапевта и о том, что опухоль оказалась чувствительна к такому лечению.

Хирургический край

Помимо исследования самой опухоли (удалённой при операции) под микроскопом исследуются края её резекции. Хирург во время операции стремиться удалить опухоль в пределах здоровых тканей. Ориентируется он на свои ощущения "на ощупь" и "на глаз". Во время гистологического исследования проверяют - на сколько это ему удалось.

Позитивный край

Обнаружение опухолевых клеток в линии резекции трактуется как позитивный хирургический край. В таких случаях часто требуется повторная операция - более широкое иссечение.

При раке молочной железы может выявляться позитивный фасциальный или задний край резекции. Это означает, что опухоль врастала в фасцию большой грудной мышцы. Сзади от опухоли располагалась большая грудная мышца. В неё врастания не было. В таком случае повторная операция не требуется.

Бывает, что не очень опытные гистологи "слишком активно" берут на исследование передний (кожный) край. Тогда в его границах тоже может быть ложно-позитивный или грязный край резекции.

Негативный край

Отсутствие опухолевых клеток в границе резекции называется негативный или чистый хирургический край резекции.

Срочная биопсия

Срочная биопсия правильно называется срочным гистологическим или цитологическим исследованием. Это когда полученный при биопсии или операции материал рассматривается под микроскопом максимально быстро фактически сразу после получения. 

Для диагностики рака - это оправдано только для переживающих пациентов, стремящихся, "чтобы всё было побыстрее". 

Ответ биопсии

Более актуальна срочная биопсия для оценки рак/не рак прямо во время операции (если биопсия перед операцией не выполнялась, или результат этой биопсии рак не подтвердил, а сомнения остались); для оценки чистоты краёв удалённой опухоли (чтобы при необходимости сразу иссечь пошире); при биопсии сторожевых или сигнальных узлов (чтобы при их поражении сразу удалить оставшиеся, а не делать это при повторной операции).

Экспресс биопсия

Для выполнения экспресс биопсии необходимо экстренно мобилизовать массу персонала: кто понесёт, кто будет замораживать опухоль, в спешке резать её, красить, изготавливать замороженные препараты, красить и рассматривать (строго соблюдая технологию и гарантируя минимальный риск ошибочного результата, работая в спешке). 

Особенности срочной биопсии

Чтобы её выполнять - сотрудникам морфологического отделения необходимо отложить всю свою рутинную работу и в авральном режиме работать для одного пациента. Хирургам при этом необходимо ожидать результат, занимая операционную, анестезиологу продолжать давать наркоз - вместо того, чтобы уже оперировать следующего пациента.
Государство никак и никого из них финансово не мотивирует делать эту дополнительную работу. Поэтому, чаще всего, необходимость срочности все понимают, но организовывается она не для всех пациентов. 

Лимфоузел гистология

Удалённые при операции лимфатические узлы исследуются под микроскопом на предмет метастазов в них раковой опухоли. При прорастании опухоли в свои же лимфатические сосуды от неё могут отрываться раковые клетки и улетать по ним в рядом расположенные лимфатические узлы. Обнаружение в этих узлах метастазов - говорит о том, что опухоль уже начала распространяться и такого пациента необходимо лечить более агрессивно.

Исследование лимфатических узлов

При раке молочной железы обнаружение микрометастазов - при биопсии сторожевых лимфатических узлов - не является показанием к удалению оставшихся. Если же биопсия сигнальных узлов проводилась после химиотерапии, то даже микрометастазы в узлы являются показанием к удалению всех оставшихся.

Именно поэтому при подозрении на метастазы в лимфоузлы выполняют их биопсию до начала лечения: потом проводят химиотерапию или гормонотерапию (перед операцией) и уменьшают число пациентов, кому изначально планировалось удаление всех лимфатических узлов.

При обнаружении макрометастазов в лимфатических узлах, или когда метастаз полностью заместил ткань лимфатического узла - это говорит о давнем процессе и необходимости удаления всех лимфатических узлов (если такой узел был обнаружен при биопсии сигнальных узлов), особенно, если опухоль агрессивная по ИГХ.

Заключение биопсии

Чтобы уменьшить вероятность ошибки при гистологическом или иммуногистохимическом исследовании опухоли рекомендуется "второе мнение" - выполнять повторное исследование опухоли в заслужившей доверие лаборатории. 

При обращении в наш Центр мы гарантируем пациентам в короткие сроки качественную диагностику и современное лечение по Европейским протоколам у самых грамотных и проверенных специалистов Санкт-Петербурга.
Если Вы рассматриваете вариант обследования и лечения за границей - мы гарантируем полностью аналогичный подход, но в разы дешевле. Все наши сотрудники прошли стажировки у ведущих специалистов Европы и США.

Расшифровка гистологии молочной железы

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Начните своё лечение прямо сейчас!
Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через
ФОРМУ НА САЙТЕ