Главная \ Услуги \ Рак молочной железы \ Рак молочной железы лечение

Рак молочной железы лечение

Рак молочной лечение

Залогом правильного лечения рака молочной железы является правильное обследование.
При неполноценном обследовании врач имеет неверное представление о болезни и может неправильно её лечить.

  • Сначала необходимо понять: сосредоточен ли весь онкологический процесс только в молочной железе, или опухоль уже успела куда-то распространиться (лимфатические узлы, кости, лёгкие, печень, другие органы).
    От этого зависит стадия онкологического процесса.
  • Следующим этапом нужно узнать свойства опухоли - чтобы понять на сколько она агрессивна и к чему чувствительна.

На основании этих данных производится стадирование болезни, строится лечение и прогноз.

ОБСЛЕДОВАНИЯ 
 при раке
сл4

Рак груди стадии

Рак бывает неинвазивным (не даёт метастазов и никуда не прорастает, обозначается как Tis или рак in situ). Он растёт распространяясь внутри просветов протоков и долек молочной железы. Без лечения неинвазивный рак становится инвазивным (инвазирует - прорастает в ткани молочной железы - может прорастать в лимфатические и кровеносные сосуды - способен давать метастазы). Отличают инвазивный рак от неинвазивного по гистологическому исследованию опухоли, полученной при биопсии или операции.

Инвазивный рак по размеру опухоли, инвазии и метастазированию делится на 4 стадии.
Эти 4 стадии рака груди (I, II, III и IV) пациенты часто путают с ещё одной классификацией TNM, по которой опухоль (tumor) - обозначается как "Т" - описывает только саму опухоль, а не всё заболевание: Т1, Т2, Т3 и Т4. Метастазы в этой классификации описывает символ "N" (nodulus - метастазы в лимфоузлы) и "M" (metastasis - метастазы в другие органы). 

Стадии рака молочных желез

Соотношение стадии рака молочной железы (I, II, III и IV) и классификации TNM по степени величины опухоли. Размер опухоли определяется при осмотре, по УЗИ, маммографии, КТ, МРТ или ПЭТ. Осмотр для установления размера опухоли наименее точен. 

Стадия 0 Tis (рак in situ) N0 (нет МТС в узлы) M0
(нет метастазов в лёгкие, печень, кости, мозг и/или другие органы)
Стадия Ia T1 (опухоль до 2 см) N0
Стадия Ib T0-1 N1 mi (микрометастазы от 0.2 до 2.0 мм)
Стадия IIa T0-1 N1 (МТС в 1-3 л/у)
T2 (опухоль от 2, но до 5 см) N0
Стадия IIb T2 N1
T3 (опухоль > 5 см) N0
Стадия IIIa T0-3 N2 (МТС в 4-9 л/у)
T3 N1
Стадия IIIb T4 (любая Т врастает в кожу или грудную стенку, или есть отёк кожи железы) N0-2
Стадия IIIc T любая N3 (>10 МТС в л/у или МТС в парастернальные лимфоузлы)
Стадия IV Любая Т и N M1 (метастазы в лёгкие, печень, кости, мозг)

IV стадия подразумевает отдалённые метастазы (в лёгких, печени, костях, других органах, кроме лимфатических узлов) при любом размере опухоли.

Как видно из таблицы: Т4 по классификации TNM соответствует лишь III стадии рака молочной железы, а не IV.

Стадии рака молочной железы зависят от инвазии (инвазивный или неинвазивный рак), размера опухоли, а также от того, на сколько эта опухоль успела распространиться в рядом расположенные с молочной железой лимфатические узлы или другие органы. В зависимости от этого назначается и лечение: чем больше рак успел распространиться - тем агрессивнее меры борьбы с ним.

Как быстро развивается рак молочной железы

У женщин рак молочной железы развивается не быстро: примерно раз в 100 - 170 дней происходит удвоение злокачественных клеток: из 2-х клеток (через примерно 100-170 дней) станет 4, а из 4 - через этот же срок - 8 и т.д.

Это означает, что до 2 см опухоль растёт несколько лет!

Просто опухоль не была обнаружена раньше из-за того, что не выполнялись профилактические обследования (в первую очередь - маммография), или они выполнялись на несовременном оборудовании, у неподготовленных или немотивированных специалистов. А далее, по мере роста опухоли, одна стадия сменяет другую.

На какой стадии рака появляются метастазы

Как видно из таблицы выше, метастазы в лимфоузлах уже могут быть при инвазивном раке 1 стадии - опухоли до 2 см. Также при инвазивном раке любого размера могут быть и отдалённые метастазы, но это уже IV стадия.

По опыту: при небольших опухолях (до 2 см) - метастазы в лимфатические узлы (N) бывают редко. Если опухоль не дала метастазы в лимфатические узлы (N), то и вероятность отдалённых метастазов (М) не высока. Часто неопытные специалисты не видят признаки поражения узлов метастазами. Поэтому мы рекомендуем обследоваться у тех, кто уже зарекомендовал себя как педантичные специалисты.

Стадии рмж

Деление на стадии РМЖ - условное. Так пациентов объединяют в группы с одинаковым прогнозом и похожими принципами лечения (смотрите ниже).

Рак молочных желез МКБ 

Существует ещё одна классификация рака молочной железы - МКБ: международной классификации болезней. В ней коды имеют абсолютно все заболевания. Диагноз "рак молочной железы" закодирован как С50. Цифрой после точки обозначается та часть груди, в которой находится опухоль:

С50.0 Сосок
С50.1 Центральная часть молочной железы (раньше считали, что при этой локализации нельзя сохранять грудь...
Сегодня доказано, что это не увеличивает риски для пациента)
С50.2 Верхневнутренний квадрант (часто рак этой локализации невидим при маммографии, так как в железе без птоза попадает между пластинами маммографа только при обратной косой укладке)
С50.3 Нижневнутренний квадрант
С50.4 Верхненаружный квадрант (тут рак бывает чаще всего, потому что в этом квадранте больше всего железистой ткани)
С50.5 Нижненаружный квадрант (второй по частоте РМЖ и  второй по объёму железистой ткани)
С50.6 Аксиллярной отросток молочной железы (такой рак часто не обнаруживается при маммографии, так как эта часть железы попадает между пластинами маммографа только при специальной косой укладке)
С50.9 Рак молочной железы без уточнения места опухоли

Если опухоль расположена на границе квадрантов, то врач может её закодировать по своему усмотрению в любой соседний квадрант или С50.9.

Рак молочной железы классификация

Существует ещё клиническая классификация пациентов у онколога-маммолога, разделяющая их на группы:

Iа - у которых имеется подозрение на рак молочной железы - они подлежат дообследованию
Iб - у которых выявлено предопухолевое или доброкачественное заболевание (атипическая гиперплазия, пролиферация, фиброаденома, киста, папиллома протока) - подлежат секторальной резекции или наблюдению
II - пациенты со злокачественной опухолью, подлежащие нехирургическому лечению (химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия или таргетное лечение)
IIa -  пациенты с раком молочной железы, подлежащие радикальному хирургическому лечению 
III - излеченные от РМЖ - получившее лечение и у которых нет признаков возврата болезни. Они подлежат наблюдению
IV - пациенты с запущенной стадией - подлежат лечению

Эта классификация иногда отражается в медицинских документах и используется для отчётности. Нередко пациенты, увидев её обозначения, неверно её истолковывают.

Стадии рака молочной железы признаки

РМЖ стоя+ рукиIMG_6041   РМЖ IMG_5975   Втянутый сосок IMG_5697  IMG_0314

Фото разных стадий рака молочных желёз: на первых двух снимках - опухоль 1 и 2 стадии - они отличаются друг от друга размером, нет отёка кожи, но есть ямка или площадка над опухолью при поднятии рук или сминании железы в складку в месте опухоли.
3 и 4 фото - при 3 стадии появляется отёк кожи груди, метастазы в лимфатические узлы, может быть её изъязвление опухоли через кожу - но это тоже может быть 3 стадия!
Подробнее смотрите ниже на этой странице.

Для того, чтобы выяснить распространения опухоли необходимо перед началом лечения пройти полноценное обследование.

Лечение рака железы

Лечение рака молочных желез напрямую зависит от его: стадии, типа, формы и биологического подтипа. Об этом смотрите на этой странице.

Типы рака молочной железы

Тип рака молочной железы зависит от того из каких клеток он появился: клеток протоков или клеток долек молочной железы. Детально это выясняется по результату биопсии опухоли - её гистологическом исследовании.

Протоковый рак 

В опухолевые клетки могут переродиться клетки, выстилающих изнутри протоки молочной железы - тогда они образуют протоковый или неспецифицированный (неспецифический) рак молочных желёз.

Дольковый рак

Если же опухолевые клетки первично появились из клеток долек (которые при лактации продуцируют молоко) - то он называется дольковый рак молочных желёз. Такой рак чаще бывает генетически обусловленным (как у Анджелины Джоли) и чаще бывает мультифокальным или мультицентрическим.
Поэтому при такой форме рака часто на этапе обследования рекомендуется CESM-маммография (или МРТ, КТ, ПЭТ) и анализ на мутацию генов (BRCA 1, 2).

Более детальными характеристиками рака молочной железы (чем протоковый или дольковый) являются его иммуногистохимические свойства, которые определяют в биопсийном или операционном образце опухоли. Считается, что в большей степени именно от этих иммуногистохимических свойств опухоли зависит и прогноз при раке молочной железы.

ПРОГНОЗЫ
при раке молочной железы
выживаемость и возраст РМЖ

Формы рака молочной железы

Форма рака молочной железы зависит от количества и расположения опухолевых очагов в ткани молочной железы.

Узловой рак

Узловой или нодулярный рак молочной железы проявляет собой один единственный патологический очаг в ткани молочной железы (по маммографии, УЗИ, МРТ, КТПЭТ, на ощупь и при гистологическом исследовании).

Лечение такого рака подразумевает его удаление в пределах здоровых тканей (при гистологическом исследовании должен быть чистый край резекции) - операция с сохранением груди.

Мультицентрический рак

Мультицентрический рак молочной железы может изначально проявляться как одна опухоль (на ощупь, по маммографии или УЗИ), но при более точных методах исследования обнаруживается, что она состоит из нескольких узлов (при гистологическом исследовании, по результатам ПЭТ, МРТ, КТ или современном УЗИ и CESM-маммографии).

Тактически хирургическое лечение мультцентрического рака не отличается от узлового - достаточно удаления в пределах здоровых тканей - при операции с сохранением молочной железы.

Мультифокальный рак

Мультфокальный рак молочной железы подразумевает, что опухолевые узлы находятся в ткани молочной железы на расстоянии друг от друга. Узлы могут быть разного размера и нередко более мелкие узлы не замечают, сконцентрировавшись на самом крупном из них, особенно если не делают современные обследования перед началом лечения (CESMКТ, МРТ, ПЭТ).

При операции: если удалив все опухолевые очаги удаётся достичь приемлемого эстетического результата - можно выполнять органосохраняющую операцию. При этом тоже самое главное - достичь негативного края резекции по гистологическому исследованию (не обнаружить опухолевые клетки в границах резекции).
Если эстетики добиться не удаётся - предлагается мастэктомия с реконструкцией.

Диффузный рак

Диффузный рак молочной железы занимает большие массивы ткани и не сопровождается образованием одного конкретного узла (нет опухоли). Часто такое бывает при внутрипротоковом раке, проявляющемся диффузными полями микрокальцинатов в ткани молочной железы по  маммографии и/или CESM.

Лечение такого рака подразумевает мастэктомию с реконструкцией. Органосохранные операции при нём противопоказаны.

Карцинома молочной

Карцинома молочных желез и рак молочной железы - это одно и то же. Просто карцинома - это термин из гистологического заключения, которое дают по результатам морфологического исследования опухоли.

Рак молочной железы стадии и лечение

Начинается у всех РМЖ одинаково: под действием провоцирующих факторов происходит появление одной раковой клетки, которую не опознала и не уничтожила наша иммунная система. Именно эта клетка начинает безудержно делиться, формирует сначала маленькую неинвазивную опухоль. Без лечения и обнаружения она бесконтрольно развивается, проходя последовательно все стадии рака молочной железы: увеличивается в размерах, прорастает ткани молочной железы (становится инвазивным раком).

При правильно сделанной операции и последующем лечении на этом этапе у пациента имеются все шансы избавится от этой болезни и полностью поправиться.

Без лечения она распространяется на кожу и мышцы груди. Когда опухоль прорастает внутрь своих же лимфатических или кровеносных сосудов (эмболизирует их в гистологическом результате биопсии или операции) - она начинает давать метастазы: отрываясь с током лимфы или крови опухолевые клетки распространяются на лимфатические узлы, попадают в кости, лёгкие, печень, мозг, другие органы. Там они нарушают работу тех органов, в которых прижились (при 4 стадии). В таких случаях лечение призвано убить эти клетки или замедлить их рост, 

Внешние признаки рака 
СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
сл2

Рак груди у женщин

Рак груди у женщин занимает 1 место по частоте во всех странах мира. В СПб в 2018 году на 100.000 населения  заболеваемость составила 562,3 случая - одна из самых высоких в России. 
Поэтому наши специалисты, сталкиваясь с данной проблемой довольно часто, имеют большой опыт в лечении рака груди.

Ранний рак молочной железы

Сначала вся опухоль заполняет проток или или дольку молочной железы, растягивая их. Такой рак не выходит за пределы протока или дольки и называется неинвазивным (In Situ). Он не даёт метастазы, потому что не прорастает в те ткани молочной железы, где проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Стало быть, такой рак не способен прорасти в эти сосуды, чтобы опухолевые клетки улетели от родоначальной опухоли в лимфатические узлы - с током лимфы, а с током крови - в другие органы (печень, лёгкие, кости, мозг).

Чаще всего такой рак внешне никак себя не проявляет и может быть обнаружен только при профилактических обследованиях - в первую очередь - маммографии.

Рак молочных желез лечение

При обнаружении рака молочной железы на данной стадии InSitu - для полного и гарантированного излечения достаточно просто её удаления в пределах здоровых тканей при операции с сохранением молочной железы.

Рак In Situ молочной

Рак молочной железы In Situ (сокращённо обозначается как DCIS - дуктальная /протоковая/ карцинома in situ) может быть как одиночный узел в молочной железе (обнаруживается руками, по УЗИ и маммографии), а может быть диффузно рассеян и проявляться полями микрокальцинатов по маммограмме без чёткого узла. В первом случае достаточно удалить саму опухоль и сохранить грудь, тогда как во втором случае необходима мастэктомия с реконструкцией.

Операции при раке
СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
слайд

Карцинома In Situ молочной

При обнаружении рака ин ситу по биопсии нередко мы рекомендуем своим пациентам повторить биопсию ещё раз. Дело в том, что диагноз рак in situ молочной железы по биопсии устанавливается только по результату анализа тех фрагментов, которые получили при биопсии. В других частях опухоли уже может быть инвазивный рак, который могут найти лишь при исследовании уже удалённой опухоли. 

Лечение рака ин ситу

Лечение рака in situ начинается с операции - удаления опухоли или секторальной резекции (может дополняться биопсией сторожевых или сигнальных лимфатических узлов). 

Если в карциноме in situ при морфологическом исследовании находят рецепторы к гормонам, то таким пациентам (после операции) назначают гормонотерапию. 

Лучевая терапия при раке In Situ показана только после органосберегающей операции (не при мастэктомии).

Выздоровление при нём достигает 100 % случаев.

04  IMG_0775  IMG_0097

Фото пациенток после органосохраняющей операции при раннем раке молочной железы - карциноме in situ,  инвазивном раке 1 и 2 стадии.

Инвазивный рак молочной

Когда рак в ткани груди прорастает из протока или дольки в соединительнотканные пространства между ними - он становится инвазивным. В этих соединительнотканных пространствах проходят сосуды (кровеносные и лимфатические), которые обеспечивают обмен веществ в молочной железе. При инвазивном раке опухолевые клетки могут прорастать в эти сосуды и уже по ним давать метастазы. Поэтому (помимо удаления самой опухоли) при инвазивном раке необходимо выполнять биопсию сторожевых лимфатических узлов, потому что при прорастании инвазивного рака в лимфатические сосуды в лимфатических узлах могут обнаруживаться метастазы (даже если по УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ признаков метастазов в них нет).

Если же опухоль была уже удалена (оперировали неинвазивный рак, а инвазию нашли уже после операции при исследовании опухоли), то выполнить биопсию сигнальных узлов в ряде случаев становится проблематично: некуда ввести изотоп или краситель. Для профилактики таких ситуаций биопсию сигнальных узлов желательно организовывать и при раке  In Situ.

Метастазы молочная

Метастазы рака молочной железы могут быть только при инвазивном раке. Они происходят за счёт того, что опухоль может прорастать в свои же лимфатические и/или кровеносные сосуды. С током лимфы или крови  злокачественные клетки могут отрываться и уноситься в лимфатические узлы или другие органы.

Метастазы в лимфатические узлы при стадировании обозначаются как N 0-3 (0 - отсутствие метастазов), а метастазы в другие органы обозначаются как М0-1 (1 - наличие метастазов в лёгких - pul, печени - hep, костях - oss, мозг - bra). Если при стадировании пишется Nx или Мх, это означает, что пациент недообследован и у врача мало данных для точного диагноза. 

Степени рака молочной железы

При выборе тактики лечения рака молочной железы также имеет значение степень злокачественности опухоли. Этот критерий описывает показатель Ki67 в результате биопсии: чем он выше - тем более агрессивная опухоль и тем более агрессивного лечения опа требует.

Рак молочных желез на ранней стадии

Рак молочной железы на ранней стадии - это рак In Situ, и рак молочной железы 1 и 2 стадии.

IMG_0339  IMG_1196 и онкопластика до опер Онкопластика после опер 1

Фото пациенток до и после онкопластической операции при карциноме in situ и инвазивном раке 1 и 2 стадии: органосохранная операция при раке "спрятана" под пластическую операцию - подтяжку или уменьшение груди. Такой вариант операции очень хорошо подходит для пациенток с большой или птозированной (провисшей) грудью.

Рак молочной железы 1

Рак молочной железы 1 подразумевает, что первичная опухоль (до её биопсии) имеет размер до 2 см (по маммографии, УЗИ, КТ, МРТ ПЭТ и при пальпации) и не имеет метастазов в лимфатические узлы и другие органы, не прорастает кожу (её можно ущипнуть над опухолью) или мышцы (подвижна вместе с тканью молочной железы относительно рёбер и мышц) и нет отёка кожи молочной железы (проверяется в области ареолы и над опухолью).

priznaki_raka_4  priznaki_raka_2

Рак молочной железы 1 стадии - фото - над опухолью появляется ямка или вдавление только при вот таком складывании ткани груди. 

Смотрите как выглядит
рак молочной железы на 1 стадии
IMG_0174

Молочная железа рак 1 стадия

При обследовании пациентки с 1 стадией рака молочной железы важно зафиксировать состояние молочной железы по маммографии или МРТ до выполнения биопсии опухоли: биопсия способна вызвать гематому, отёк, реакцию узлов и ложно усугубить стадию болезни. Это может повлечь необоснованно более агрессивное лечение.

ОБСЛЕДОВАНИЯ 
 при раке
сл4

Для определения тактики лекарственного лечения применяется следующая градация на подтипы:

Биологический подтип (РМЖ) Клинико-патоморфологическое определение Примечание
Люминальный А

«Люминальный А»: ER и/или PgR – положительный (согласно рекомендациям ASCO/CAP (2010).
HER-2/neu – негативный (ASCO/CAP)
Ki-67 низкий (<14%, а последнее время к нему относят с Ki67 до 20%).
G1

Этот «разделительный срез» для Ki-67 индекса установлен при сравнении PAM 50 – типирования РМЖ (Cheang, 2009). Местный и центральный  контроль качества окрашивания на Ki-67 является важным. Подлежит эндокринотерапии.
Люминальный В

«Люминальный В (HER-2 – негативный)»: ER и/или PgR – позитивный, HER-2/neu – негативный.
Ki-67 высокий. (> 14%)
G3

Гены, показывающие высокую пролиферацию, являются маркёрами плохого прогноза при генном профилировании (multiple genetic assays)  [Wirapati, 2008].

Если нет возможности определить Ki-67, некоторые альтернативные оценки опухолевой пролиферации, такие как степень злокачественности, могут быть использованы для отличия «Люминального А» от  «Люминального В (HER-2/neu – негативного)» Подлежит эндокринотерапии +/- цитотоксической терапии.

«Люминальный В (HER-2 – позитивный)»:

ER и/или PgR – позитивный, любой Ki-67, HER-2 – сверхэкспрессирован или амплифицирован.

Показаны цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия.
Базально-подобный рак

«Трижды негативный (дуктальный)»:

ER и PgR отсутствуют. Опухоль HER-2 – негативная.

Приблизительно 80% частичного совпадения между «трижды негативным» и «базальным» подтипами РМЖ. Но «трижды негативный» также включает некоторые особые гистологические типы – такие как медуллярную карциному и железисто-кистозную карциному с низким риском отдалённых метастазов. Показана цитотоксическая химиотерапия.

Erb-B2 сверхэкспрессирующий

или Her2 позитивный

«HER-2 – позитивный (не люминальный)»:

HER-2 сверхэкспрессирован или амплифицирован.

ER и PgR отсутствуют.

Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия

Эти принципы назначения лекарственного лечения используются при всех стадиях рака молочной железы.

Рак молочной железы первой

Лечение рака молочной железы первой стадии всегда начинается с операции. Чаще всего выполняется органосохраняющая операция или органосохраняющая операция с онкопластикой и биопсия сигнальных узлов. 

Биопсия сигнальных лимфатических узлов - абсолютно необходимое дополнение всем пациентам с 1 стадией рака молочной железы, и без неё в развитых странах операция при первой стадии не выполняется.

Мастэктомия при раке молочной железы первой стадии оправдана при небольшой молочной железе (когда сохранение не возможно сделать эстетично),  и при россыпях кальцинатов (по маммографии) - как проявление карциномы In Situ в других частях железы. 

Расположение опухоли в центральной части - не повод делать мастэктомию - доказано, что это не увеличивает шансы на выздоровление.

Негативный рак молочной железы

В случае, когда 1 стадия рака молочной железы была выявлена у пациентки до 40 лет, или после 40 лет -если был обнаружен трижды негативный подтип опухоли по результатам её биопсии - необходимо выполнить анализ крови на мутацию. Такой подтип опухоли (ER-, PR-, Her2-) нередко бывает при мутации генов (BRCA1, 2 и некоторых других) и наследственном раке (как у Анджелины Джоли). 

При обнаружении наследственного рака до 40 лет, даже в 1 стадии, рекомендуется обсуждать вопрос выполнения мастэктомии с одномоментной реконструкцией, потому что при мутации и органосохранной операции в молодом возрасте у девушки есть все шансы столкнуться с возвратом болезни. Мало того, по этой же причине необходимо обсудить необходимость профилактической мастэктомии с реконструкцией и со второй стороны.

Без мутации делать мастэктомию вместо органосохранной операции при раке 1 стадии - безрассудно: доказано, что это не увеличивает шансы на выздоровление, как и при наследственном раке у пациенток старше 50 лет.

Все операции при раке молочной железы могут быть выполнены сотрудниками Университетского Маммологического Центра по квоте для граждан всех регионов РФ

Рак груди 1

Если при биопсии сигнальных или сторожевых узлов при раке груди 1 стадии будут выявлены микрометастазы (до 2 мм) - это всё равно считается 1 стадией рака молочной железы (Ib), и удалять все лимфатические узлы таким пациентам не нужно: это не увеличивает шансы на выздоровление.

Обнаружение метастазов в лимфатических узлах при раке груди 1 стадии (больше 2 мм) автоматически переводит этих пациенток в группу со 2 стадией болезни. 

Терапия рака молочной железы

После операции рака молочной железы 1 стадии выполняется морфологическое исследование удалённой опухоли и лимфатических узлов с определением иммуногистохимического подтипа опухоли. От этих данных зависит и прогноз, и последующее лечение: химиотерапия (при агрессивных опухолях) или гормонотерапия (при чувствительности их к гормонам и низкой агрессивности по  Ki67).

Всем пациенткам после органосохранной операции при раке молочной железы 1 стадии показана лучевая терапия на ложе удалённой опухоли и зоны лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).

Рак молочной железы 2

Рак молочной железы 2 подразумевает, что первичная опухоль не превышает 5 см (по маммографии, УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ и пальпации). При этом необходимо проводить эти исследования до биопсии опухоли: от биопсии может появиться отёк, гематома и реакция лимфатических узлов - из-за чего стадия болезни может ложно усугубиться.

ОБСЛЕДОВАНИЯ 
 при раке
сл4

В лимфатических узлах при раке молочной железы могут быть одиночные метастазы (до 3 поражённых узлов включительно).
При этом, ко 2 стадии относят и пациенток с размером опухоли до 2 см, если у них были обнаружены метастазы в лимфатические узлы.

рак 2 стIMG_5839  РМЖIMG_5808  

Рак молочной железы 2 стадии - фото - размер опухоли от 2 до 5 см, имеется втяжение или площадка кожи над опухолью при поднятых вверх руках или при сдавлении ткани молочной железы с боков от опухоли.

Также ко 2 стадии относят пациенток с опухолью более 5 см, но отсутствием метастазов в лимфатические узлы.

При этой стадии болезни не подразумевается отёк кожи молочной железы и прорастание опухоли в кожу или мышцы (кожу над опухолью можно ущипнуть в складку, а опухоль с грудью легко смещается относительно рёбер и мышц).

Рак молочной железы 2 стадия

Эта стадия относится к раннему раку. Поэтому рак молочной железы 2 стадии можно начинать лечить сразу с операции. Однако, с операции лечение начинают только если нет признаков метастазов в лимфатические узлы.
Абсолютно оправдано выполнение органосохранной операции или онкопластики с биопсией сторожевых узлов (при отсутствии метастазов в лимфатических узлах).

При наличии одиночных метастазов в узлах у пациенток в постменопаузу и люминальном А подтипе опухоли по её иммуногистохимическому статусу по биопсии - лечение может начинаться с операции и может выполняться биопсия сторожевых узлов.

Во всех остальных случаях, особенно у молодых пациенток - при обнаружении метастазов в лимфатические узлы - лечение необходимо начинать с системного лечения: химиотерапии и/или таргетгная терапии или гормонотерапия. Такой подход позволяет во многих случаях добиться гибели метастазов в лимфатических узлах и выполнить при операции не их полное удаление, а биопсию сигнальных узлов.

До начала предварительного неоадьювантного системного лечения, таким девушкам необходимо выполнить маркировку опухоли у того, у кого они потом планируются оперироваться: опухоль может исчезнуть, а маркировка позволит гарантированно удалить именно тот фрагмент железы, где она располагалась.

Смотрите как выглядит
рак молочной железы на 2 стадии
IMG_0174

Рак груди 2

Удалять всю молочную железу при раке груди 2 стадии можно, но это не уменьшает риски возврата болезни, по сравнению с правильно выполненной органосохраняющей операцией или онкопластикой - это было доказано ещё в 1980 году (исследование Milan I). Если Ваш доктор об этом не знает - ищите другого.

Центральное расположение опухоли (близко к соску), так же как и несколько опухолевых очагов в молочной железе - тоже не повод удалять всю грудь по современным представлениям - это не ухудшает прогноз!

При этом нет необходимости делать "большой запас" в стороны от опухоли! Достаточно удалить опухоль в пределах здоровых тканей - чтобы качественно выполнить онкологическую операцию. "Чистый край" - этот критерий оценивается при гистологическом исследовании опухоли.

Если по результатам операции при раке груди 2 стадии были выявлены метастазы более чем в 4 лимфатических узла - это усугубляет критерий N в классификации TNM до N2, а стадия у пациентки становится IIIa.

Рак груди лечение

После операции рак груди всегда проводится дополнительное лечение.
Пременопаузальным женщинам с выявленными метастазами в лимфатические узлы (по результатам операции) химиотерапия назначается всегда.
Поэтому, если при раке груди 2 были обнаружены метастазы в лимфатических узлах на этапе обследования - не нужно бездумно настаивать на "отрезать всё быстрее"! Это не избавит от химиотерапии - она всё равно будет, причём в том же объёме, как предлагалась до операции!

Все операции при раке молочной железы могут быть выполнены сотрудниками Университетского Маммологического Центра по квоте для граждан всех регионов РФ

Лечение рмж

Когда врач идёт у Вас на поводу и соглашается сразу на операцию при метастазах в узлы, или делает так из-за невозможности организовать Вам правильное лечение - он лишает Вас возможности сделать биопсию сторожевых узлов - которую можно было бы осуществить после исчезновения метастазов в узлах после проведения неоадьювантного лечения.

Химия при раке молочной железы

Получая системное лечение на неудалённую опухоль и поражённые лимфатические узлы - врач имеет возможность убедиться в правильности проводимого лечения: если на фоне его опухоль не уменьшается - нужно сменить схему лечения.

Если же уже вся опухоль и узлы удалены - эффективность назначенного адьювантного лечения в некоторых случаях может быть сомнительна и неподконтрольна.

Рак лимфоузлов молочных желез

Если при обследовании до операции не были выявлены метастазы в подмышечных узлах - по современным стандартам показана биопсия сигнальных узлов при любой стадии рака: и при органосохранной операции, и при мастэктомии.

РМЖ 2

В развитых странах (как и в нашей клинике) при РМЖ 2 преимущественно выполняют органосохранные операции и органосохраняющие операции с онкопластикой.

Мастэктомию в большинстве случаев при РМЖ 2 можно выполнить с сохранением соска и ареолы (подкожная мастэктомия).

Кроме операции при РМЖ 2 стадии обязательно требуется лучевое лечение - если были обнаружены метастазы в лимфатические узлы и опухоль располагалась кнутри от соска - даже если была выполнена мастэктомия или мастэктомия с реконструкцией.
Одномоментная реконструкция не ухудшает течение онкологического заболевания и не увеличивает риски осложнений.

Лучевую терапию необходимо проходить после химиотерапии, но перед гормонотерапией. Таргетное лечение может сочетаться с облучением и гормонотерапией.
Сказки про "через 3 месяца после операции будет поздно облучать" - являются сказками и распространены только на постсоветском пространстве.

Гормонотерапия при РМЖ 2 показана всем, у кого при иммуногистохимическом исследовании опухоли были выявлены эстрагеновые или прогестиновые рецепторы опухоли (ER+, PR+).

Люминальный рак молочной железы

При рмж 2 и гормонозависимой опухоли (ER+, PR+) без метастазов в узлы у пременопаузальных женщин, при Ki67 до 20% (люминальный А подтип опухоли по результатам биопсии) в ряде случаев химиотерапию могут не назначить, ограничившись гормонотерапией.

При такой же малоагрессивной опухоли у женщин в постменопаузу тоже часто обходятся без химиотерапии, даже при одиночных метастазах в лимфатические узлы.

Трижды негативный рак молочной железы

Трижды негативный рак молочной железы считается наиболее агрессивной опухолью с худшим прогнозом (не чувствительный к гормонам, таргетам, имеет высокий Ki67). Поэтому при планировании его лечения необходимо использовать самые современные алгоритмы, добавляющие даже небольшой шанс на выздоровление. 

Во первых - этот рак часто наследственный и связан с мутацией генов.
Во вторых, уже получены данные, что при размере опухоли более 3 см и/или метастазах в лимфоузлы лечение этого рака необходимо начинать с химиотерапии, а при её невысокой эффективности - после операции - добавлять в лечение Капецитабин. Кто же был сразу прооперирован - этого лишены.

При трижды негативном раке молочной железы можно выполнять органосохраняющую операцию и онкоплатику (если нет мутации генов) и биопсию сторожевых узлов. Мастэктомия не увеличивает шансы на выздоровление. Аналогично как одномоментная или отсроченная реконструкция при таком раке - не ухудшает прогноз.

Ранняя стадия рака молочной железы

1 и 2 стадии рака молочной железы считаются ранними. Лечение при них даёт самые лучшие результаты. Но даже при этих ранних стадиях рака молочной железы ограничиться только операцией - не достаточно! Необходим комплексный подход: использовать разные методы воздействия на рак, чтобы шансы на его уничтожение были максимальны.

Безусловно, необходимо учитывать и побочные эффекты от лечения: токсичность препаратов и возможные осложнения. При организации лечения нашим пациентам мы стремимся организовать их лечение так, как если бы они были нашими родственниками или близкими друзьями. К сожалению, нынешнее государственное финансирование не всегда позволяет всё организовать только за его счёт, но мы всегда стремимся минимизировать необходимые расходы наших больных.

Рак молочной железы 3

Смотрите как выглядит
рак молочной железы на 3 стадии
IMG_0174

Рак молочной железы 3 стадии подразумевает или опухоль размером более 5 см, или/и врастание опухоли в кожу или мышцы, или/и наличие отёка кожи молочной железы, или/ метастазы более чем в 4 лимфатических узла.

IMG_6098  IMG_6100  IMG_6099
Фото 3 стадии рака молочной железы: на первом фото ничего не заметно, но при собирании ткани железы в складку в месте опухоли - над ней появляется втяжение или умбиликация - достаточно достоверный признак рака груди (второе фото), а при сокращении больших грудных мышц видно как опухоль тянет кожу - в связи с прорастанием опухоли в мышцу.

Отличие 3 стадии от 4: при 3 стадии нет метастазов в лёгких, печени, костях и мозге на момент обращения пациента. Если при 3 стадии рака молочной железы пациент проходит неполноценное обследование или обследование на несовременном оборудовании - то возможны ошибки. 

ОБСЛЕДОВАНИЯ 
 при раке
сл4

Рак груди 3

Чаще всего ошибки диагностики при раке груди 3 заключаются в необнаружении имеющегося отёка кожи в области ареолы. 

РМЖ признаки 3 Отёк кожи

Проверять отёк кожи нужно до биопсии, сравнивая толщину складки кожи в области ареолы около соска у обеих молочных желёз, или сравнивая тень от кожи на моммограммах (тоже до биопсии).
При наличии отёка кожи начинать с операции лечение нельзя! Если это было проигнорировано, то и лечение планировалось на заведомо меньшую стадию рака молочной железы - что менее эффективно.

3 стадия рака молочной железы

3 стадия рака молочной железы всегда требует комплексного лечения: химиотерапии или гормонотерапии, операциилучевой терапии и последующей гормонотерапии.

Гормонотерапия вместо химиотерапии перед операцией рассматривается как правило только у постменопаузальных пациенток с высокой чувствительностью опухоли к эстрогенам или/и прогестинам по результату иммуногистохимического анализа и низким Ki67 (до 20%) - при Люминальном А подтипе опухоли.

Кроме химиотерапии у пациенток с Her2 позитивным раком обязательно должно проводиться таргетное лечение в течении 1 года и не только препаратом Трастузумаб (Герцептин), а и Пертозумаб.

Рак груди 3 стадия

Решение об объёме операции при раке груди 3 стадии принимается дважды: перед началом неоадьювантного лечения и после завершения неоадьювантной терапии.

Изначально решается вопрос о возможности органосохранной операции (да-да! она возможна и при 3 стадии рака груди без увеличения рисков): если отёк минимален или отсутствует, если опухоль в большой молочной железе - есть все шансы, что на фоне неоадьювантного лечения отёк исчезнет, а опухоль уменьшится. Тогда необходимо маркировать опухоль до начала лечения - чтобы можно было гарантировано удалить ту часть железы, где она находилась, когда она исчезнет. Маркировку делает тот хирург - у которого Вы планируете оперироваться.
Второй раз решение об органосохранной операции утверждается этим же хирургом - после завершения неоадьювантной терапии проводятся контрольные обследования (КТ грудной клетки с контрастом и/или маммография) и оцениваются ожидаемые изменения.

Часто при 3 стадии рака молочной железы операция выполняется в объёме онкопластической резекции - удаление большого массива ткани груди неплохо прячется под подтяжку или мамморедукцию.

IMG_3759   IMG_3975

Фото пациентки до и после мастэктомии и одномоментной реконструкции обеих молочных желёз при раке 3 стадии (соски и ареолы сохранить не удалось), для их реконструкции пациентка не обратилась.

patient1-do1   patient1-posle3

Фото пациентки до и после онкопластической операции при 3 стадии рака молочной железы - удаления злокачественной опухоли и мамморедукции (уменьшении молочных желёз).
На фото до операции (с разметкой) видна площадка кожи над большой опухолью (при поднятых руках) в нижненаружном квадранте правой молочной железы.

Все операции при раке молочной железы могут быть выполнены сотрудниками Университетского Маммологического Центра по квоте для граждан всех регионов РФ

Рак молочной железы метода

Ещё перед началом неоадьювантного лечения рака молочной железы 3 у пациентов оценивается перспектива применения метода биопсии сторожевых узлов. Если до начала системного лечения при первичном обследовании не было выявлено признаков метастазов в лимфатические узлы, или были обнаружены метастазы до уровня N1 (поражение до 2 узлов) - то таким пациентам можно планировать биопсию сигнальных лимфатических узлов при операции - если от проведенного лечения признаки поражённости лимфатических узлов исчезли (по КТ, МРТ, УЗИПЭТ).

Если отёк на фоне лечения не ушёл, или удаление опухоли не позволит эстетично сохранить грудь - предлагается мастэктомия (в ряде случаев с сохранением соска и ареолы). Одномоментная реконструкция не ухудшает прогноз. Одномоментное восстановление позволяет достичь лучших эстетических результатов, по сравнению с отсроченной реконструкцией. Реконструкция может выполняться сразу имплантом или экспандером (с последующей планируемой его заменой на имплант).

Лучевая терапия проводится на имплант или экспандер - современные технологии и оборудование позволяют это осуществить с низким риском осложнений.

После лучевой терапии у пациенток с гормоночувствительной опухолью проводится гормонотерапия.

Тем же, кто отказался от одномоментного восстановления, или когда врачи не владеют такими техниками - через 4-6 месяцев после завершения лучевого лечения предлагается отсроченная реконструкция молочной железы. Отсроченное восстановление груди может проводиться на фоне таргетного лечения или гормонотерапии.

Рак молочной железы 4

Рак молочной железы 4 может быть при любом размере опухоли в груди. 4 стадия подразумевает, что опухоль успела распространиться за пределы молочной железы и её лимфатических узлов. Это бывает при прорастании рака в свои же кровеносные сосуды, отрыве опухолевых клеток с током крови и их распространение по системе кровообращения в разные органы - кости, лёгкие, печень, мозг. Там они приживаются и развиваются в опухолевые узлы.

Рак груди 4

Рак груди 4 может возникнуть после лечения любой другой стадии рака - 1, 2 или 3.
Если при обнаружении опухоли пациент проходил несовременные или неинформативные обследования на устаревшем оборудовании - то у него изначально могли быть не обнаружены уже имеющиеся метастазы в других органах. Или исследования проводили неподготовленные и немотивированные специалисты - которые просто не заметили метастазы, и поэтому стадия болезни на момент начала лечения была установлена неверно - меньше, чем было на самом деле.

Или метастазы в других органах были настолько малы, что даже современные обследования не выявили их признаки на этапе диагностики - но от этого уже никто не застрахован. После лечения рака молочной железы - именно для обнаружения таких ранее незамеченных метастазов - мы рекомендуем ПРОХОДИТЬ НАБЛЮДЕНИЕ.

Специалисты нашего Центра проводят обследования наших пациентов по современным алгоритмам и только у проверенных специалистов.

ОБСЛЕДОВАНИЯ 
 при раке
сл4
ГДЕ ОБСЛЕДОВАТЬСЯ слайд

4 стадия рака молочных желез

4 стадия рака молочных желёз вначале может никак себя не проявлять: метастазы проникают в органы (кости, лёгкие, печень, мозг) с током крови. Считается, что только 10% опухолевых клеток приживётся на новом месте в этих органах. Пока метастазы малы - они никак не нарушают функции этих органов - стало быть, они ни чем себя не проявляют.

Постепенно разрастаясь метастазы начинают внедряться в ткани органов, в которые они прилетели, сдавливать их сосуды - постепенно нарушая их функцию. Например, разрушая лёгкие метастазы имитируют лёгочную патологию, проявляющуюся одышкой и затруднением дыхания; разрушая кости - нарушают их опорную функцию и способны вызвать переломы в истончённой разрушенной костной ткани; разрушая печень - проявляются её патологией - нарушая процесс очистки организма от токсинов и шлаков - появляется желтуха, асцит и печёночная недостаточность; разрушая мозг - проявляется нервными расстройствами.

Рак груди 4 стадия

Лечение рака груди 4 стадии никогда не начинают с операции! Операция при этой стадии болезни выполняется достаточно редко: только если опухоль проросла кожу и стала мокнуть, кровоточить и источать зловоние - операция выполняется по санитарным показаниям - чтобы избавить пациента от этих страданий, несмотря на наличие отдалённых метастазов.

sanitarnaya-operaciya

Фото пациентки 48 лет с 4 стадией рака молочной железы, отказавшейся во время от лечения, осложнённой распадом, мокнутием, зловонием и кровотечением. снимок сделан в операционной перед мастэктомией без реконструкции.

При раке груди 4 стадии у некоторых пациентов удаётся подобрать системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия, таргетгное лечение), что метастазы в органах на фоне него исчезают. Тогда тоже выполняется операция, направленная на удаление первичной опухоли - либо органосохранная операция, либо мастэктомия.

Удаление первичной опухоли у пациентов с 4 стадией рака молочных желёз показало увеличение продолжительности жизни. При этом мастэктомия не показала преимуществ над органосберегающей операцией, равно как и одномоментная реконструкция - не ухудшает выживаемость у таких пациенток. А вот качество их жизни - заметно выше после органосохранных операций или после реконструкции груди. 

Лучевая терапия показала свою эффективность у пациентов с раком груди 4 стадии с обезболивающей целью - при метастазах в позвоночник, и при метастазах в головной мозг - если эти очаги невозможно удалить хирургическим путём; также лучевая терапия замедляет рост опухоли и её метастазов.

Benefits of Surgical Treatment of Stage IV Breast Cancer for Patients With Known Hormone Receptor and HER2 Status

Это график 5-летней выживаемости у пациентов с 4 стадией рака молочной железы, в зависимости от того, какое лечение они получали:
---- Системное лечение и лучевая терапия
---- Только системное лечение
---- Системная терапия и операция
---- Системное лечение, операция и лучевая терапия

В исследовании проанализированы результаты лечения 12.838 пациентов. Из графика видно, что даже при 4 степени рака груди при использовании всех методов лечения (системная терапия + операция + лучевая терапия) удаётся достичь более высокого уровня выживаемости, по сравнению с применением только нехирургических методов лечения.
У пациентов с гормон-позитивными рецепторами и Her2-позитивной опухолью этот показатель может достигать 50%.

Все операции при раке молочной железы могут быть выполнены сотрудниками Университетского Маммологического Центра по квоте для граждан всех регионов РФ

РМЖ форум

Наиболее толковые ответы на форуме по РМЖ обсуждаются на платформе Фейсбук в группе "Рак излечим". В группе уже более 20000 участников, а ответы на вопросы пациентов дают профессионалы-врачи.

ОБСЛЕДОВАНИЕ 
перед операцией при раке

сл4

Сохранение груди
С ОНКОПЛАСТИКОЙ

онкопластика до оперОнкопластика после опер 1

Мастэктомия
С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ

IMG_0970

Биопсия
СТОРОЖЕВЫХ УЗЛОВ
БСЛУ

Рак соска или
 РАК ПЕДЖЕТА

IMG_2554

ПРОГНОЗЫ
при раке молочной железы
выживаемость и возраст РМЖ

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

О результатах нашей работы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Начните своё лечение прямо сейчас:
запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте