Гормонотерапия рака молочной железы

Гормонозависимый рак

Гормонозависимый рак молочной железы - у которого на оболочках клеток (при ИГХ-анализе) обнаружили гормональные рецепторы  (к эстрогенам и/или прогестинам) - то есть выявлено, что женские половые гормоны стимулируют такие клетки к делению.

Назначение лекарств, которые предотвращают взаимодействие гормонов с клетками (за счёт конкурентного взаимодействия с рецепторами или нарушая синтез гормонов) - делает клетки такого рака неделящимися.

Гормонотерапия при раке

Гормонотерапия рака молочной железы (или антигормональная терапия) назначается химиотерапевтом на основании данных иммуногистохимического (ИГХ) исследования опухоли (наличие эстроеновых и/или прогестиновых рецепторов - ER и/или PR, Her2/Neu, Ki 67), и гистологического исследования (размер опухоли и признаки поражения лимфатических узлов метастазами).

Гормоночувствительность

Чувствительность опухоли к гормонам в анализе обозначается либо в баллах (от 0 до 10) или числом (от 0 до 300) или качественно: слабо, умеренно, сильно-чувствительная опухоль. Наличие у опухоли чувствительности к гормонам - хороший признак: есть ещё один способ на неё воздействовать (кроме химиотерапии). При такой опухоли гормональная терапия помогает сдерживать её рост. Выживаемость в группе пациентов с гормон-позитивной опухолью - выше, чем при гормон-негативной опухоли.

В теории, даже если до операции у Вас не были выявлены метастазы опухоли (в костях, лёгких и печени) - гарантировать этого на 100% невозможно. Там могли быть единичные опухолевые клетки, которые просто не видны при УЗИ, рентгенографии, ОСГ, КТ, МРТ, ПЭТ этих органов. Для того, чтобы они не развивались назначается гормонотерапия.

Подробнее о принципах лечения рака молочной железы смотрите ЗДЕСЬ (для специалистов)

Гормонотерапия при раке

Зарубежные коллеги для назначения лечения применяют систему Adjuvantonline или ONCOassist, тесты Oncotype DX и MammaPrint. В нашей стране использование данных тестов не оплачивается страховыми компаниями, а потому их выполнение может быть организовать только за счёт пациентов (стоимость аналогична той, как если бы Вы оплачивали её за рубежом). Смысл этих тестов в том, что в ряде случаев (когда по стандартам рутинно назначается химиотерапия и гормонотерапия) по результатам генетических тестов лечение может быть изменено за счёт отказа от химиотерапии только в пользу гормонотерапии или наоборот. Так бывает в 1/4 - 1/3 случаев. Подробнее о тестах Oncotype DX и MammaPrint Вы можете прочитать ЗДЕСЬ.

Oncotype DX

Результаты всех этих тестов позволяют в 1/3 - 1/4 случаев отказаться от традиционно запланированной гормонотерапии в пользу химиотерапии и наоборот.

Endopredict (Эндопредикт)

Недавно в Санкт-Петербурге появилась компания, предлагающая выполнение аналогичного, но более дешёвого аналога анализа Онкотайп-Д-Икс или Мамма-Принт: Genext. Принцип теста аналогичен. Анализы выполняются в Мюнхене. Стоимость - 140 т.р. Для анализа необходимо передать сотруднику компании парафиновый блок опухоли и заключить договор. Тел. 8(965)080-72-77, Андрей Вдовин.

Эстрогеновые рецепторы

Эстрогеновые рецепторы обозначаются ER.

На оболочках некоторых раковых клеток имеются специальные белки - рецепторы. Они могут соединяться с женскими половыми гормонами (циркулирующими в кровотоке эстрогенами). Такое соединение стимулирует опухолевые клетки к делению.

Рецепторы прогестерона

Прогестиновые рецепторы обозначаются PR. Они тоже находятся на оболочках клеток. С ними взаимодействует прогестерон, стимулируя клетки к делению.

Раковые опухоли, возникшие у женщин до наступления менопаузы, на своих оболочках чаще не имеют таких рецепторов (не чувствительны к гормонотерапии: ER-, PR- или 0 баллов), тогда как раковые клетки у женщин в постменопаузе - чаще их имеют (чувствительны к гормонотерапии, например: ER+,PR+ или 8 баллов, 280 или 300). Женские половые гормоны синтезируются не только яичниками женщины, но и надпочечниками, жировой тканью, иногда – самой опухолью. Поэтому женские половые гормоны присутствуют в организме женщины и после прекращения у неё менструальной функции.

Гормональная терапия

Механизм работы препаратов для гормонотерапии при раке молочной железы (антиэстрогенотерапия) - следующий: 

Некоторые препараты для гормонотерапии (Тамоксифен, Торемифен, Флувестрант) соединяются с рецепторами на оболочках опухолевых клеток, опережая их аналогичное соединение с гормонами. Другие препараты (Летрозол, Фемара, Анастрозол, Экземестан, Гозерелин) нарушают синтез женских половых гормонов в организме женщины. В любом случае, не получая гормональную стимуляцию, опухолевая клетка доживает до своей старости и погибает без деления. Поэтому назначение препаратов для гормонотерапии - длительное, а регулярный их приём - обязателен.

Гозерелин

Тамоксифен доказал свою эффективность у женщин с сохранённой менструальной функцией. Другие препараты (ингибиторы ароматазы) - эффективны только при наступившей менопаузе (подтверждается не отсутствием месячных, а анализом крови на гормоны - тест на менопаузу). Если же менопауза не наступила, назначение других препаратов (кроме Тамоксифена) возможно только вместе с "выключением" яичников препаратом Гозерелин или их удалением.

Удаление яичников

Удаление яичников при раке молочной железы (аднексэктомия) оправдано при прогрессии онкологического заболевания (показания определяет химиотерапевт). При отсутствии прогрессии, как элемент гормонотерапии, аднексэктомию предлагают в странах, неспособных обеспечить своим гражданам надлежащий уровень современного лекарственного обеспечения: часто это бывает при невозможности предоставить пациенту Гозерелин (Золадекс) на весь курс лечения - чтобы отключить яичники.

Лучевая кастрация тоже представляет собой исторический интерес.

В случаях, когда у пациентки с раком молочной железы имеется сопутствующая гинекологическая патология (гиперплазия эндометрия, миома матки или патология яичников) - иногда, действительно, разумнее выполнить гинекологическую операцию или только аднексэктомию (по согласованию с гинекологом).

Когда начинать гормонотерапию

Гормонотерапию не проводят одновременно с химиотерапией. Дело в том, что и химиотерапия, и лучевая терапия воздействуют только на делящуюся опухолевую клетку, а гормонотерапия делает её неделящейся. Исходя из этого (для того, чтобы достичь максимальной эффективности химиотерапии и лучевой терапии) - гормонотерапию лучше начинать после завершения этих методов лечения.

Где купить препараты для гормонотерапии смотрите ЗДЕСЬ

Никто не собирается гормонотерапией делать из женщины мужчину. Борода и усы у Вас не вырастут, голос не изменится.

Как переносится гормонотерапия

Гормонотерапия по сравнению с химиотерапией переносится совершенно иначе. Неприятные ощущения могут возникать в период адаптации в начале лечения (1 мес), но совсем не обязательно. При гормонотерапии нет проявлений токсичности (тошнота, рвота, кишечные расстройства). Она не требует контроля анализов крови.

Тамоксифен

За изобретение Тамоксифена была присуждена Нобелевская премия. Не стоит отказываться от его приёма, изучив инструкцию - просто этот препарат наиболее изучен.

При приёме Тамоксифена некоторые пациенты отмечали головокружение днём при его утреннем приёме. Однако, при переносе времени приёма на вечер - дневные головокружения исчезали.

Следующая проблема, иногда (а не всегда) сопутствующая приёму Тамоксифена - гиперплазия эндометрия и маточные кровотечения. Но эти кровотечения могут возникать и без Тамоксифена! В конце концов, даже 3 выскабливания при гиперплазии эндометрия и кровотечении, или даже удаление матки, но без отказа от приёма Тамоксифена - принесёт куда больше пользы в уменьшении риска возврата вашей болезни.

К сожалению, опухоль со временем может привыкнуть к назначенному Вам препарату для гормонотерапии и болезнь может вернуться. Если в арсенале у Вас будут ещё другие лекарства - вам назначат их. Если Вы уже всё попробовали - в резерве останется только химиотерапия. Не отказывайтесь самостоятельно от Тамоксифена. Оставьте это в компетенции Вашего врача.

Тамоксифен не желателен при имевших место тромбофлебитах. Если у Вас варикозная болезнь ног - рассмотрите лучше вариант операции (флебэктомия или склерозирование). В конце концов, если сегодня такую операцию Вы перенесёте, то не факт, что вы перенесёте её через несколько лет (а такая необходимость может возникнуть).

Тамоксифен противопоказан при глаукоме. Обязательно скажите своему врачу, если она у Вас есть.

При сопутствующей сердечной патологии частота и степень её усугубления на фоне приёма Тамоксифена была ниже, чем на фоне приёма ингибиторов ароматазы.

У пациенток, которых синтезируется Циклин Д1 - Тамоксифен не "работает".

Анализ на Циклин Д1 можно сдать в лаборатории, тел.8 (812) 439-95-28.

Торемифен

Принципиально - это аналог тамоксифена, но не таблетированный, а в инъекциях - то есть, его невозможно "забыть" принять; он "работает", когда синтезируется Циклин Д1. 

Ингибиторы ароматазы

При Her2/neu позитивных (Her2/neu3+) и гормонопозитивных (ER+ и PR+) опухолях Тамоксифен не показал должной эффективности, по сравнению с ингибиторами ароматазы.

Анастрозол иногда провоцирует обострения ревматоидного артрита. Смена его на Фемару (Летрозол) нивелирует этот побочный эффект. Анастрозол и Фемара провоцируют остеопороз и требуют параллельного назначения препаратов кальция и витамина Д (например, КальцийД3 компании Никомед), равно как и ежегодной контрольной остеосцинтиграфии.

Аналог Летрозола - Лорета (2.5 мг/1 раз в сутки), испанского производства, но гораздо дешевле.

Ингибиторы ароматазы в сочетании с подавлением функции яичников (Гозерелин, Бусерелин, Лейпорелин) - является самым эффективным вариантом антиэстрогеновой терапии для женщин в пременопаузе (исследования SOFT и TEXT). Он абсолютно оправдан после операции (адьювантно) у пациенток до 35 лет при метастазах в лимфатические узлы. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы, старше 35 лет, при G1-2 или Ki67 до 25-30% - можно обойтись более простыми схемами: Гозерелин с Тамоксифеном или только Тамоксифен. Потому что схема Гозерелин + ингибиторы ароматазы переносится достаточно тяжело: до 70% пациенток от неё отказываются сами из-за суставных болей, депрессии, перепадов настроения, вагинальной сухости, снижения полового влечения пр.

Прогнозы при раке молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

Гормонотерапия и рецидив

В Дании проведено исследование, включавшее в себя 13.320 женщин в возрасте 58-70 лет после операции с диагнозом РМЖ 1-2 стадии, получавших ингибиторы ароматазы (Летрозол, Анастрозол). Время наблюдения составило от 3.6 до 8.5 лет. В процессе наблюдения было зарегистрировано 1587 случаев рецидива опухоли в зоне операции. При этом у женщин с ожирением риск рецидива составил 18%, а у женщин с выраженным ожирением - 32%.

Это говорит о том, что избыточная жировая ткань, синтезирующая эстрогены (женские половые гормоны) способствует рецидиву при раке молочной железы, несмотря на получение гормонотерапии.

Поэтому пациентам с РМЖ рекомендуется снижать свой вес до возрастной нормы исключением быстрых углеводов (сахар, конфеты, сдоба, картофель, макароны, хлеб), физической нагрузкой и исключением приёма пищи за 2-3 часа до сна.

Гормонотерапия рака молочной железы

Иногда гормонотерапия назначается в неоадьювантном режиме при неудалённой опухоли. На фоне такого лечения положительная динамика - уменьшение опухоли - не должна обольщать пациента в пользу отказа от операции. Эффект гормонотерапии может быть нестойким, и сегодняшние оптимальные условия для операции - завтра могут быть упущены: опухоль может адаптироваться и начать расти на фоне приёма препаратов, а усугубившаяся сопутствующая патология (например - сердца) - уже не позволит выполнить операцию.

Гормонотерапия рака груди

Назначение гормонотерапии - не самая простая задача. Главное - не назначайте её себе сами и не выбирайте сами себе препараты. Грамотный химиотерапевт всё равно разбирается в этом лучше чем Вы. Вы должны просто информировать его о всех своих сопутствующих проблемах и довериться его решению.

Для проведения гормонотерапии есть оригинальные препараты и дженерики. Стоимость оригинальных препаратов не всегда неподъёмна. Информация об аптеках, легально продающих препараты для гормонотерапии находится ЗДЕСЬ.

Я был свидетелем фактов, когда в одном онкологическом учреждении Санкт-Петербурга назначение гормонотерапии и перевод пациентов с одного препарата на другой (это называется смена линии гормонотерапии) определялось не медицинскими показаниями (прогрессия заболевания на фоне лечения), а истечением срока годности лекарств, купленных руководителем учреждения без учёта потребности в них (вероятно, мотивированного на покупку другими причинами). Иными словами - пациентам давали только те препараты (бесплатно, по полису ОМС), у которых выходит срок годности (нарушая онкологические правила назначения гормонотерапии). В этом же учреждении (когда руководитель не обеспечил закупку препаратов в должном количестве и когда лекарства для гормонотерапии закончились уже в ноябре) - пациентам в декабре (при выявленных метастазах в кости) не назначали лечение, а рекомендовали пройти дополнительные контрольные обследования через 3 месяца (когда препараты уже появятся по закупкам нового года).

Мы стараемся обеспечить всем нашим пациентам консультацию грамотного химиотерапевта, мотивированного при назначении гормонотерапии только потребностями пациента, а не другими причинами.

Дополнительно о гормонотерапии Вы можете прочитать ЗДЕСЬ.

Если информация нашего сайта была Вам полезна - пожалуйста, оставьте свои отзывы о нём и рекомендации в интернете для других пациентов.

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте