Лучевая терапия при раке молочной железы

Лучевая терапия после операции молочной железы

Лучевая терапия показана всем после органосберегающей операции. При этом облучают оставшуюся часть молочной железы. Пациенткам старше 70 лет облучению может быть подвергнуто только ложе удалённой опухоли (по меткам). При агрессивных опухолях (Her2/neu+++, триждынегативных, с высоким Ki67) - кроме облучения всей железы - дополнительно даётся Boost на ложе опухоли (по меткам); или при операции.

Кроме облучения железы, облучается грудная клетка и зоны регионарного лимфооттока: у молодых пациенток с высоким риском рецидива; при поздних стадиях - Т3-4; при поражении метастазами 4 и более лимфатических узлов.

Лучевое лечение рака молочной железы

Лучевая терапия воздействует только на делящуюся раковую клетку. Поэтому важно её проводить строго ритмично, без перерывов на праздники.

Лучевую терапию раньше называли теле-гамма-терапия (ТГТ или ТγТ). Она представляет собой ионизирующее излучение, вызывающее гибель опухолевых клеток. Сегодня чаще всего для лучевой терапии рака молочной железы используются линейные ускорители. Признак современного линейного ускорителя - наличие приставки - 3D симулятора (компьютерный томограф, позволяющий "навести" аппарат в нужное место).

Облучение при раке молочной железы

Современные линейные ускорители позволяют прицельно облучать определённую область (зону молочной железы с фокусом на том месте, где была опухоль; зона регионарных лимфатических узлов - при их поражении). Области неподлежащие облучению могут быть защищены настройками современного аппарата (позволят их "обойти"), или закрыты свинцом (на старых аппаратах).

Если при раке молочной железы сохранить грудь, но провести её облучение, то риск местного возврата болезни (рецидива) снижается до уровня, как если бы пациентке была выполнена мастэктомия (удаление всей молочной железы). Кроме того, полное удаление молочной железы не всегда исключает необходимость лучевой терапии (если опухоль во внутренних квадрантах, или были выявлены метастазы в лимфатические узлы - показана лучевая терапия даже при мастэктомии).

ПРОГНОЗЫ при раке молочной железы

Облучение груди при раке

Курс облучения занимает, как правило, около 3-5 недель. Доза доводится до 50 Гр (Грэй) за 25 сеансов (5 недель кроме выходных) или 15 фракций за 3 недели.
 Технически выглядит так – пациентка после разметки (делается радиологом сразу на весь курс) приходит в назначенное время, раздевается, укладывается на специальный стол, получает дозу радиации в назначенное место 1,8 - 2 ГР (Грэй), одевается и идёт домой.

Облучение крупными фракциями: я это застал в СПБ ещё более 20 лет назад: облучение за 5 дней. Потом от этого отошли, ввиду низкой эффективности и выраженной тканевой реакции, но вот недавно опять к этому стали возвращаться, называя fast-forward.

Нужна ли лучевая терапия

При раке молочной железы лучевая терапия нужна всем в следующих случаях:

• После органососохраняющей операции (тогда частота местных рецидивов такая же, как после мастэктомии)
• Если опухоль располагалась кнутри от соска - и после органосохраняющей операции, и после мастэктомии (такая опухоль может давать метастазы не в подмышечные, в парастернальные узлы - видны по КТ или МРТ, находятся за хрящами рёбер возле грудины - их необходимо облучать профилактически). При выявлении этих узлов они могут быть удалены торакоскопически
• Если были обнаружены метастазы в подмышечные лимфатические узлы по результатам операции или их биопсии (и после мастэктомии, и после органосохраняющей операции), особенно, если их больше 4.
• При стадии T3 и больше (и после мастэктомии, и после органосохраняющей операции).
• При высоком риске рецидива (Ki67 высокий)
• Если поражены узлы 3 уровня метастазирования.
• Если операция невозможна.

Лучевую терапию можно не проводить при низком риске рецидива (Т1, N0, ER+, PR+, Her2/neu-, низкий Ki67), или у возрастных пациентов, когда их ожидаемая продолжительность жизни не превышает 10 лет ( PRIME II и CALGB 9343).

Лучевая терапия и имплант

Если лучевая терапия проводится на имплант, установленный вместо удалённой молочной железы, то очень важно, чтобы она проводилась с применением 3D - навигацией для линейного ускорителя (специалистом, который умеет его настраивать). Более старые аппараты не позволяют равномерно распределить дозу облучения и увеличивают и без того более высокий риск ожогов и потери импланта.

Развитие капсульной контрактуры после лучевой терапии тоже бывает чаще, поэтому (если нужна лучевая терапия) чаще ставят экспандеры, которые после облучения меняют на импланты, удаляя при этом капсулу.

При ритме облучения 15 фракций за 3 недели и установленных имплантах - осложнений больше, чем 25 сеансов за 5 недель (меньше разовая доза).

Для более качественного подведения дозы экспандер может быть временно уменьшен (на время лучевой терапии).

Лучевая терапия рака молочной железы

Обратите внимание, чтобы запланированный курс Вашей лучевой терапии не прерывался общенародными праздниками (Новый год, Майские праздники). Лечение эффективно только при выдержанном ритме (например, 5 недель подряд кроме субботы и воскресения).

Метки в ложе опухоли

Фотография маммограммы после органосохраняющей операции (при РМЖ) с установленными метками в ложе опухоли - для проведения лучевой терапии с фокусировкой на этом месте.

Нашим пациенткам при операции с сохранением молочной железы мы устанавливаем специальные метки в ложе удалённой опухоли (с 2012 года). Они не звенят в рамке металлоискателя, но видны при разметке для лучевой терапии. Они нужны для того, чтобы радиолог мог индивидуально настроить аппарат для лучевой терапии не просто для облучения молочной железы, а с фокусом на то место, где располагалась опухоль (если аппарат это позволяет, а сам радиолог это умеет и имеет на это время и желание).
Кроме того, метки помогают наблюдать за зоной операции (при контрольных обследованиях после операции).

Проведение лучевой терапии гражданам РФ возможно в рамках полиса ОМС (жителям СПб) и по квотам на высокотехнологичную помощь - независимо от региона проживания и прописки (не только жителям Санкт-Петербурга).

Рак молочной железы лучевая терапия

Если Вам предстоит курс лучевой терапии - договоритесь заранее с радиологом о времени его прохождения. Лучевую терапию можно проводить через 2-5 недель (в среднем - через 3-4 недели) после последнего введения химиопрепаратов (последнего цикла химиотерапии). Наши зарубежные коллеги не прерывают химиотерапию для проведения лучевой терапии, а проводят облучение сразу после неё.

Если химиотерапия не требуется - лучевую терапию можно начинать через 4-6 недель после операции, но не раньше 1 недели после удаления дренажа (если в зоне его стояния не копится лимфа-жидкость). Если же проводились пункции лимфы для эвакуации - лучевую терапию можно начинать не раньше 1 недели от последней пункции (при условии, что жидкость больше не копится).

Некоторые наши специалисты утверждают, что через 3-4 месяца лучевую терапию проводить неэффективно. Если до облучения Вы получали химиотерапию больше этого срока - отказывать в лучевой терапии по этой причине - не верно!

Если химиотерапия не показана, то лучевую терапию можно начинать уже через неделю после удаления дренажа (или через неделю после того, как после операции под лоскутами перестала копиться лимфа - если это было после удаления дренажа).

С чем сочетается лучевая терапия

Если Вам планируются или уже проводятся введения таргетных препаратов (Герцептин, Трастозумаб) - их можно сочетать с проведением лучевой терапии. В отношении сочетания лучевой терапии с химиотерапией - это сопровождается более выраженными проявлениями угнетения кроветворения.

Существуют некоторые дополнительные модификации проведения лучевой терапии - дробление дозы, использование дополнительных лекарств - радиосенсибилизаторов, улучшающих лечебный эффект лучевой терапии, но они используются редко, так как трудоёмки и не оплачиваются медицинскому персоналу (вопрос может быть индивидуально обсуждаем с радиологом).

В отношении сочетания лучевой терапии и гормонотерапии: исследований - подтверждающих или опровергающих эффективность такого - нет. Однако, теоретически гормонотерапия делает раковую клетку неделящейся, тогда как лучевая терапия (как и химиотерапия) эффективны, воздействуя только на делящуюся клетку.

При карциноме in situ

Облучению подлежит вся оставшаяся молочная железа (после секторальной резекции).

Однако, при дуктальной карциноме in situ размером до 2.5 см и ширине краёв резекции больше 10 мм - можно не облучать - только при выраженной сопутствующей патологии, потому что при карциноме in situ лучевая терапия уменьшает риск местного рецидива (до 50%), но никак не снижает общую выживаемость.

Облучение во время операции

Есть технологии (Intrabeam), которые позволяют провести лучевую терапию прямо во время операции при раке молочной железы. Данная технология оправдана только для пациенток в постменопаузу при опухоли до 2 см без метастазов в лимфатические узлы. Сама процедура удлиняет время операции на 1-1.5 часа, но это облучение не исключает последующую лучевую терапию на оставшуюся железу. 

Весь алгоритм проведения интраоперационной лучевой терапии описан в исследовании "Targit A".

Такая лучевая терапия при операции заменяет только подведение дозы облучения прямо к месту опухоли (boost) - которую отдельно можно подвести во время стандартной лучевой терапии после операции по меткам, оставленным в ложе опухоли.

При раке In Situ интраоперационная лучевая терапия является противопоказанием.

Брахитерапия

Для контактной лучевой терапии при раке молочной железы применяется и брахитерапия. Для этого в полость - после иссечения опухоли - устанавливается (по аналогии с аппликатором аппарата Intrabeam) специальный баллон, в который после операции подаётся радиоактивный источник. После завершения лучевой терапии баллон извлекается и рану ушивают. 
Эта методика тоже заменяет только boost в ложе опухоли.

Трудности при лучевой терапии

Пациент должен знать о "слабых звеньях" этого этапа своего лечения.
Не все нуждающиеся в лучевой терапии её получают - имеется дефицит современного оборудования и врачей-радиологов. До сих пор не выведены из эксплуатации морально устаревшие аппараты. Поэтому, если раньше Вам говорили о необходимости лучевой терапии, а потом стали говорить, что "а Вам - не надо," - не спешите радоваться. Возможно Вы просто попали в число тех 30%, кому лучевая терапия необходима, но кто её не получает из-за того, что имеющихся мощностей не хватает всем нуждающимся.

Облучение может быть проведено на старом (морально устаревшем) и на новом аппарате для лучевой терапии. Перегруженный работой радиолог может не иметь времени, чтобы настраивать аппарат специально под каждого пациента (по меткам, индивидуально) и будет облучать просто "правую или левую молочную железу", без дополнительного "буста" в то место, где была опухоль. Старый аппарат этого не может в принципе. Наконец, радиолог может просто не уметь это делать.

Для того, чтобы "быстрее завершить облучение" радиолог может назначать не по 1.8 - 2 Гр за сеанс, а, например, по 2.5 и "немножко больше". Увеличение разовой дозы облучения для сокращения сроков проведения лучевой терапии увеличивает риск осложнений (ожоги кожи, лёгких, рёбер, сердца, может привести к потере импланта). Так бывает когда врач "спешит завершить облучение к отпуску или праздникам", или потому что у него много больных, из-за которых приходится до ночи сидеть на работе.

  
Фото ожога и некроза кожи над имплантом после лучевой терапии у специалиста, имеющего небольшой опыт работы. Постепенно зона некроза увеличилась - за счёт отсроченной лучевой реакции. В перспективе погибшая кожа отторглась, и в образовавшееся отверстие стал виден имплант. 

Всё это обусловлено не преступной халатностью, а тем, что государство никак не мотивирует радиологов (да и других медиков) повышать свой профессиональный уровень и работать качественно: работы больше, а на оплате труда это не сказывается. Вот они и выбирают из легально разрешенных методов лечения те, которые позволяют быстрее и с меньшими усилиями завершить работу. Что же касается осложнений - так "они у всех бывают". Именно так сегодня чаще всего объясняются осложнения.

Есть аппараты, которые синхронизируют свою работу с дыханием пациента (включаются, когда облучаемое место находится точно в расчётной точке, а не "размазывают" дозу на движущуюся при дыхании грудь). Облучение при таком режиме более длительное и более трудоёмкое.

Нередко радиологи перед началом лучевой терапии назначают УЗИ зоны операции "на всякий случай". Изначально, УЗИ - не является методом выбора для диагностики рецидива. Кроме того, контрольные исследования ранее 6 месяцев после операции способны выявить несуществующие проблемы из-за того, что в зоне операции ещё не завершился процесс заживления и формирования рубца. Чаще всего такие исследования приводят к напрасным волнениям пациентки, непоказанным пункциям и задержке лечения.

Дополнительно о способах профилактики осложнений лучевой терапии (при раке молочной железы) можете прочитать ЗДЕСЬ

Лучевая терапия в Санкт-Петербурге

Ниже перечислены учреждения в СПб и их адреса, в которых установлены линейные ускорители. Не во всех указанных учреждениях есть только современные аппараты (сегодня Северо-Западный регион только на 30% обеспечен современными аппаратами и на 70% - от их общей потребности). 

• ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. Линейный ускоритель на ул. Рентгена д.8. Нужно оформление квоты для жителей СПб, ЛО и всех регионов РФ
• Городской Клинический онкологический диспансер - ГКОД (2 Берёзовая аллея 3/5). По полису ОМС только для жителей СПб (юга города)
• Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им.акад. А.М. Гранова (пос. Песочный, ул. Ленинградская, д.70). Нужно оформление квоты для жителей СПб, ЛО и всех регионов РФ.
• Институт Онкологии им. Н.Н. Петрова - НИИ Онкологии (пос. Песочный, ул. Ленинградская, д.68). Нужно оформление квоты для жителей СПб, ЛО и всех регионов РФ.
• Клинический Научно-практический Центр Специализированных Видов Медицинской Помощи - КНпЦСВМПО (пос. Песочный, ул. Ленинградская 68а, ЛИТ.А). Лечение по полису ОМС только для жителей СПб (севера города).
• Частный центр ЛДЦ МИБС Необходимо оформление квоты - для жителей СПб, ЛО или платно:
  лучевая терапия при РМЖ, кибер-нож и гамма-нож - при МТС (пос. Песочный, ул. Карла Маркса, д.43);
  протонная терапия при РМЖ и МТС (СПб, Глухарская улица 16, корп. 2). Тел. +7(931)396-84-07, Моисеева Анна Александровна  - администратор для записи пациенток на консультацию.

Если информация нашего сайта была Вам полезна - пожалуйста, оставьте свои отзывы о нём и рекомендации в интернете для других пациентов.

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте