Химиотерапия при раке молочной железы

При раке молочной железы химиотерапия после операции назначается для профилактики возврата болезни. Принципы назначения химиотерапии у мужчин и женщин при раке молочной железы - одинаковы.

Нужна ли химиотерапия

Результаты исследования показали (3489 пациентов), что те - кто получали химиотерапию (несмотря на её побочные эффекты) - жили дольше, и возврат болезни - если он случался - наступал позже. Edward G. Mansour J Clin Oncol. 1998 Nov;16(11):3486-92.

Смотрите на графике вверху:
А - Время до прогрессирования (возврата болезни) у пациентов: 

• кто получал (выше на первом графике) или
• кто не получал (Obs) адьювантную химиотерапию; 

B - Выживаемость пациентов:

• получавших (выше на втором графике) и
• не получавших (Obs) адьювантную химиотерапию.

По данным исследований, дополнение операции химиотерапией с препаратами Доксорубицина уменьшает смертность на 35% (Anampa, J., Makower, D. & Sparano, J.A. Progress in adjuvant chemotherapy for breast cancer: an overview. BMC Med 13, 195 (2015). https://doi.org/10.1186/s12916-015-0439-8)

Вы сами определитесь - на какой линии этих графиков хотите быть. 

Химиотерапия перед операцией

Иногда химиотерапию проводят до операции - при агрессивных опухолях (трипл-негативных или Her2-позитивных); при метастазах в лимфатические узлы; чтобы создать более удобные условия для хирурга: например у Вас большая опухоль, которая не позволяет выполнить операцию с сохранением молочной железы, или в подмышке имеются крупные метастатические узлы - при химиотерапии они уменьшатся и может появится шанс выполнить операцию с сохранением груди.

Если после химиотерапии в лимфатических узлах исчезнут признаки их метастатического поражения - то можно будет сделать операцию с биопсией сторожевых узлов. Если же сразу оперировать - то придётся удалять сразу все узлы.

Сам факт уменьшения опухоли и узлов на фоне химиотерапии докажет эффективность подобранного лечения. Если уменьшения опухоли не происходит - меняют схему химиотерапии. Химиотерапия после операции лишена возможности такой проверки (опухоли уже нет).

Оценку эффективности неоадьювантной химиотерапии - признаки уменьшения опухоли и/или метастазов в лимфатические узлы - проводят каждые 2 месяца (по маммографии, КТ, МРТ или ПЭТ). УЗИ для этих целей считается недостаточно точным, и в развитых странах не используется.

Если после химиотерапии планируется операция с сохранением груди - до уменьшения опухоли необходимо выполнить её маркировку у своего хирурга (до 2-3 курса). На фоне лечения опухоль может полностью исчезнуть и тогда только по маркировке хирург сможет найти ту часть, которую ему нужно будет удалить при операции. Если маркировка не была сделана - пациенткам чаще предлагают мастэктомию. Таким девушкам мы пытаемся найти остаточную опухоль по УЗИ и часто нам это удаётся - тогда мы выполняем органосохранную операцию.

Если Вы уже получаете химиотерапию, но планируете приехать на операцию к нам - приезжайте для маркировки опухоли как только у Вас появится возможность.

Если Вам предлагают химиотерапию до операции - значит это оптимально для Вашего лечения: эффективность такого подхода доказана. Принципиально не важно: получите Вы часть суммарной дозы препаратов до операции и часть после, получите Вы всю химиотерапию до операции или всю после неё - суммарно Вы получите примерно одинаковую дозу лекарств.

Все операции при раке молочной железы мы выполняем по квотам на высокотехнологичную помощь для граждан всех регионов РФ (при наличии направления из своей поликлиники) и платно.

Химиотерапия ухудшает приживаемость имплантов за счёт нарушения синтеза нормальной рубцовой ткани вокруг них. Поэтому, если планируется мастэктомия с имплантом - мы предпочитаем у наших пациентов провести всю химиотерапию до операции.

Принципы назначения и получения химиотерапии перед операцией - аналогичны, как и после неё.

Химиотерапия после операции

Если до операции необходимость химиотерапии была сомнительна, но её целесообразность стала очевидной после операции по результатам гистологического исследования - её назначают после операции.

Химиотерапия когда

Химиотерапию можно начинать через 2-3 недели после операции, при условии, что Вам уже удалили дренаж и в зоне его стояния не копится лимфа. Если начать химиотерапию до заживления ран - процесс заживления затягивается. Если лимфа копится  - желательно дождаться её уменьшения хотя бы до 50 мл в неделю.

Химиотерапия через сколько

Срок 21 день между циклами химиотерапии - обнаружен эмперически в лабораторных условиях, на основе изучения процесса роста опухолей.

Перед началом химиотерапевтического лечения пациенту рекомендуется с календарём проследить даты последующих введений: чтобы они не совпадали со всенародными праздниками (новогодние и майские каникулы, прочее). Так как в эти дни государственные учреждения закрыты и сроки проведения последующих циклов химиотерапии могут сбиваться.

Перенос курса химиотерапии на неделю снижает общую эффективность лечения более чем на 25%.

Высокодозная химиотерапия

Есть исследования, которые показывают, что проведение химиотерапии с меньшим интервалом между курсами - более эффективно. На основании этого Norton L. предложил дозоуплотнённые режимы химиотерапии (dose dense). Однако токсичность и вероятность осложнений такой химиотерапии тоже выше.

Для профилактики осложнений такой химиотерапии препараты поддержки вводятся заранее:

• Перед введением химиопрепаратов проводят премедикацию: Эменд, Ондансетрон и Дексаметазон (8 мг внутрь или внутримышечно утром в день химиотерапии), а на 3, 4 и 5 дни, день вводятся препараты - стимуляторы лейкопоэза (колониостимулирующие факторы) по 300 мкг - 1.0 мл - 1 раз в сутки.
• а на 12 день после введения химиопрепаратов (перед очередным запланированным введением на 14 день) производится контроль анализов крови (при dose dense режиме - введении химиопрепаратов раз в 2 недели).

Отложить химиотерапию

При триплнегативном раке молочной железы от даты операции до начала послеоперационной химиотерапии не желательно превышать срок более 60 дней. При других подтипах рака даже срок более 90 дней не влиял на результат общей выживаемости.

Последствия химиотерапии

Главное последствие химитерапии - она убивает опухолевые клетки, достоверно увеличивает длительность жизни онкологическим пациентам и уменьшает шансы возврата болезни. Да, она может вызывать осложнения за счёт своей токсичности. Для лечения осложнений существуют проверенные способы профилактики и лечения.

Химиотерапия сколько

Назначение препаратов осуществляет химиотерапевт - в зависимости от свойств опухоли (ИГХ) и распространённости болезни (стадии). 

4 курса химиотерапии

Обычно назначают 4-6 циклов химиотерапии в адьювантном режиме. Каждое повторное введение - это новый цикл химиотерапии. Чаще начинают со схемы АС (Циклофосфан или Эндоксан - обозначаются латинской буквой "C" и Адриамицин или Доксорубицин или Адриабластин или Фарморубицин - обозначаются буквой "А").
4 курса АС означает 4 введения этих препаратов с интервалом между введениями 21 день.

Иногда (у молодых, при агрессивной опухоли - Ki 67 высокий, или/и были метастазы) - после схемы АС добавляют Таксаны (Паклитаксел - Ptx или Доцетаксел - Dtx) с введением раз в неделю или раз в 21 день.

Jean-Marc Nabholtz et al., The Oncologist 2001.

Исследование показало, что назначение режимов с Таксанами улучшало результат лечения.

ПРОГНОЗЫ при раке молочной железы

8 курсов химиотерапии

8 циклов химиотерапии, как правило, подразумевает, что к 4 циклам схемы АС добавят ещё 4 цикла с таксанами. 

Таксаны раз в неделю (суммарно 12 введений) вводят чаще за рубежом, тогда как в России (из-за того, что оплата труда медиков не зависит от объёмов выполненной работы) предпочитают назначать раз в 21 день - суммарно 4 раза (меньше работы на оформление документов при частых госпитализациях). Это можно попытаться обсудить частным порядком со своим врачом.

Курс химиотерапии

Для эффективности химиотерапии важно проводить её ритмично: она эффективно действует только на делящуюся раковую клетку. Именно поэтому химиотерапию проводят через каждые 3 недели (21 день). Интервал между циклами необходимо строго соблюдать: те клетки, которые не делились при предыдущем введении препаратов будут чувствительны к лечению при очередном их введении.

Увеличение интервала между введениями на 1 день уменьшает эффективность химиотерапии на 3-5%.

Химиотерапия молочной железы

Если опухолевые клетки в родоначальной опухоли проросли в её кровеносные или лимфатические сосуды (есть признаки эмболизации сосудов опухоли при гистологическом исследовании), то с током крови они могли "улететь" в другие органы или ткани организма (до того, как опухоль была удалена при операции). Из-за своих малых размеров эти отдельные опухолевые клетки могли остаться невыявлеными при Ваших обследованиях до операции (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ, ОСГ).

По результатам гистологического и ИГХ исследований удалённой опухоли и лимфатических узлов можно предполагать о такой вероятности. Для того, чтобы уничтожить такие опухолевые клетки, или замедлить их рост - проводится химиотерапия и гормонотерапия.

Действие химиотерапии

Все клетки делятся, и раковые - более активно. Одной из фаз деления клетки является удвоение генетического материала (удвоение ДНК, удвоение хромосом). В процессе удвоения ДНК происходит копирование ДНК раковой клетки. Под действием химиотерапии такое копирование происходит неправильно: снимается неполная копия или фрагменты ДНК. После такого деления получаются 2 раковые клетки с "уродливым" генетическим материалом. Такие клетки - гибнут из-за своей нежизнеспособности. 

Второй вариант действия химиотерапии - воздействие на оргны клеток, например на микротрубочки. В результате нарушаются процессы деления в клетке за счёт нарушения процесса расхождения хромосом.

Химиотерапия действует только на делящуюся клетку.
Поэтому её не сочетают с гормонотерапией, которая делает клетку неделящейся.

Трижды негативный рак химиотерапия

При трижды негативном раке химиотерапия не показана до операции только при Т1 стадии - размер опухоли до 2 см. Если у таких пациентов (после химиотерапии антрациклинами и таксонами) при гистологическом исследовании опухоли будет обнаружен её не полный регресс (выявлена остаточная опухоль) - то им показано назначение препарата  Капецитабин (Кселода): исследованиея продемонстрировали увеличение выживаемости в этой группе пациентов при таком подходе (Create-X, Sysucc-001 и мета-анализ GBG).

Осложнения химиотерапии

Нередко организм не успевает восстановиться между курсами химиотерапии для очередного введения. В этом могут помочь препараты поддержки. Если администрация не обеспечила медиков данными препаратами, они вынуждены увеличивать сроки между циклами химиотерапии своим пациентам, что влияет на эффективность лечения, либо уменьшать дозы вводимых препаратов. Сказать пациентам что "лекарств нет" - значит спровоцировать жалобу на своего главного врача. За это увольняют.

В любом случае, не стоит боятся химиотерапии, опасаясь её токсичности и вреда: Ваш врач оценивает все риски и стремиться сделать так, чтобы Ваши шансы на выздоровление были максимальными (с учётом рисков токсичности от химиотерапии). Для уменьшения проявлений токсичности химиотерапии есть специальные препараты.

Для купирования тошноты и рвоты стандартом является Зофран (уколы, свечи, таблетки). Но он дорог, а потому пациентам в наших государственных учреждениях обычно назначают финансово-доступный Церукал и/или Эмесет. Эффективными препаратами являются Китрил и Навобан.

Некоторые наши пациенты отмечали уменьшение тошноты и кишечного дискомфорта при приёме ими препарата Энтеросгель.

Лейкоциты после химиотерапии

Для лечения гематологической токсичности (падение лейкоцитов в контрольном анализе между циклами химиотерапии меньше 2.0 х 10⁹) используются стимуляторы лейкопоэза - колониостимулирующие факторы (стимулирует производство лейкоцитов в костном мозге): Neupogen, Нейпомакс, Зарсио, Филграстим, Neulasta, Неуластим, Лейкостим, Теваграстим. Их вводят подкожно или внутривенно. Увеличение числа лейкоцитов происходит не мгновенно - нужно время для их синтеза. При массивном поражении костного мозга метастазами повышение лейкоцитов не происходит, несмотря на стимуляцию.

При дозоуплотнённых режимах (смотри выше) стимуляторы лейкопоэза вводят заранее - профилактически, не дожидаясь снижения уровня лейкоцитов.

Анемия при химиотерапии

При падении эритроцитов - вводят стимуляторы эритропоэза (стимулирует костный мозг к производству эритроцитов - необходимы при развитии анемии: Procrit, Эпоген, Аранесп), или переливают эритроцитарную массу (в экстренных случаях).

Для лечения анемии эффективна следующая схема: Бинокрит 12 000 МЕ 1 раз через день 3 раза в неделю или однократно 40 000 МЕ в сочетании с препаратами железа - Феринжект по 200 мг через день 3 раза в неделю.

Перенести химиотерапию

Как перенести химиотерапию - помимо препаратов поддержки немаловажное значение имеет ритм жизни пациента, особенности его питания.

Добавки цинка пациентам, проходящим химиотерапию рака, способствуют улучшения вкусового восприятия.

Не сочетайте химиотерапию с какой-либо диетой: ограничения в еде не заставят опухоль голодать - она возьмёт своё, усугубив ущерб другим тканям и органам. Любая диета - это изменение образа жизни и стресс для организма. Не усугубляйте стресс от болезни и химиотерапии стрессом от изменения питания.
Прислушивайтесь к себе, своим ощущениям. Иногда желание, например, выпить пива свидетельствует о дефиците витаминов группы В. Можно есть всё, что хочется, но избегайте экстравагантности и излишеств в еде.

Высыпайтесь: сон - лучшее лекарство. Сегодня изучается влияние отсутствия нормального сна на возникновение злокачественных заболеваний. При этом в частности находят связь между нарушением сна  и синтезом гормонов. Гормоны синтезируются в организме преимущественно с 23:00 до 3:00, при условии, что человек спит. Для этого необходимо ложиться спать не позже 22:00, оградив спящего от источников светового загрязнения (свет от искусственного освещения). Иными словами, село солнце - закрывай шторы, выключай свет и ложись спать. Людям в возрасте иногда необходим и послеобеденный сон.

Избегайте ненатуральные продукты и продукты питания с большим содержанием гормонов. Нет в колбасе и мясных полуфабрикатах недомашнего изготовления нормального мяса! Есть там вымя, шкура, матки, яичники, жир, а мяса - нет. Точно также не ведётся строгий учёт за применением антибиотиков и гормональных стимуляторов при современном производстве птицы, рыбы и мяса. При коммунистах нельзя было это всё использовать - потому и не было изобилия, а сейчас при производстве - главное прибыль.
Но не наедайтесь меньше чем за 2 часа до ночного сна.

Овощи и фрукты моют и обрабатываю химией, чтобы они не портились. Недостаточно качественно смытые или не срезанные с поверхности продуктов химикаты нарушают состав микрофлоры кишечника, нарушая пищеварение и всасывание. Не покупайте мытые овощи, срезайте с мытых продуктов поверхностный слой или мойте их крайне тщательно.

Пейте больше жидкости (вода, чай, молоко, разведённые водой соки, компоты, кисели). Концентрированные соки могут быть слишком агрессивны для слизистой кишечника, страдающей при химиотерапии. 
Погибшие при химиотерапии опухолевые клетки и продукты распада лекарств должны выводиться из организма. При достатке и избытке жидкости этот процесс идёт легче и быстрее.

Отдыхайте морально и физически. Смена обстановки - реально в этом помогает. Приучите себя ежедневно гулять - перед сном и (если получается) днём. Прогулка перед сном облегчит засыпание. Не нужно насиловать себя непривычными физическими упражнениями. Прогулка и физическая нагрузка должна приносить удовольствие, а не усталость.
Некоторые пациенты отмечают значительное облегчение состояния после прогулок именно в лесу и даже прямого контакта с деревьями: прижимаются к ним телом.

Многим удаётся сочетать химиотерапию и работу, хотя бы в начале лечения. Работа помогает отвлечься от своей болезни. Главное - она не должна Вас переутомлять: стремитесь потратить силы на борьбу с болезнью, а не для увеличения благосостояния Вашего работодателя.

Купить лекарства для химиотерапии

Химиопрепараты (у легальных поставщиков)

• Аптека на Боровой: ул. Боровая, д. 21; 8(812) 315-56-30, e-mail: 3155630@gmail.com
• ВО, 2-я линия, д. 49, телефон 8 (812) 323-57-20
• 2-й Муринский пр-т, д. 39, телефон 8 (812) 448-63-62 и 8 (911) 958-55-61.
• ул.Гжатская, д.22, корп.4, телефон 8 (812) 386-386-5 и
• ул.Садовая, д.25, лит.А, телефон 8 (812) 401-61-33, сайт: www.dia-f.ru

Легально назначать Вам купленные самостоятельно лекарства врач не имеет права: это дискредитирует государственную систему закупок медикаментов. Это можно обсуждать с ним на частной консультации.

Химиотерапия анализы

Для контроля за показателями крови регулярно сдавайте анализы на 14 день после введения препаратов (максимальные проявления гематологической токсичности - для решения вопроса о целесообразности назначения вышеуказанных препаратов); а так же максимально приближенно к дате очередного введения (для решения вопроса о вашей готовности к очередному циклу химиотерапии).

Иногда пациентам для повышения уровня лейкоцитов в анализе назначают Преднизолон в таблетках. Преднизолон стимулирует выход лейкоцитов из ткани в кровоток, тем самым делает "нормальным" анализ не повышая общее количество лейкоцитов. Это явный признак того, что врач ограничен в назначении пациенту необходимых стимуляторов лейкопоэза - у него их нет.

Информирование врачом пациентов об отсутствии чего-либо необходимого для их лечения провоцирует жалобы (со стороны тех, кто верует, что медикам предоставлено всё необходимое для лечения пациентов). Эти жалобы дискредитируют медицинских чиновников, неспособных организовать работу. Месть таких чиновников выливается на подчинённых. Именно поэтому в государственных учреждениях медики не могут открыто рекомендовать пациентам то, что им необходимо для правильного лечения. Если Вы сомневаетесь в правдивости написанного - смотрите ЗДЕСЬ.

Химиотерапия рака молочных желёз

Введение некоторых препаратов (Доксорубицин, Адриамицин, Адриабластин, Герцептин) сопровождается их кардиотоксичностью: они могут увеличить риск инфаркта или усугубления сердечной недостаточности. Поэтому перед назначением этих препаратов показано выполнение пациентам ЭХО-сердца. Далее это обследование должно выполняться перед каждым нечётным курсом химиотерапии (перед 3, 5, 7, 9 и т.д.). В ряде случаев (пациентам с сердечной патологией) вместо Доксорубицина назначают менее кардиотоксичный препарат Фарморубицин (Эпирубицин). Из-за низкой кардиотоксичности он может назначаться в большей дозе. С той же целью (облегчение переносимости) может быть применён Эндоксан вместо препарата Циклофосфан.

Кардиолог при химиотерапии

Cпециалист-кардиолог, которого мы рекомендуем нашим пациентам для лечения и поддержки сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при получении ими химиотерапии (в Санкт-Петербурге): Загатина Анжела Валентиновна (работает в частной сети), её телефон: 8(921)329-70-87.

Эхо при химиотерапии

Пациентам до 45 лет перед химиотерапией и во время её проведения (или введениями герцептина) - перед каждым нечётным курсом - бесплатно и без направления (по полису ОМС и без него, благотворительно) делают эхокардиографию (ЭХО сердца) экспертного класса: определение ФВ в 2D и 3D режиме, GLS лж и пж на ультрасовременном оборудовании. Обращаться по адресу: м. Чернышевская, ул. Кирочная 41, СЗГМУ им. Мечникова. Обращаться по тел. 8-960-280-14-06, Ковалёва Надежда Николаевна (для согласования времени визита).

Мы делаем всё возможное, чтобы наши пациенты получили качественное лечение
при раке молочной железы.

Очень важно для пациента сразу правильно подобрать схему химиотерапевтического лечения, с учётом ЕГО стадии болезни, иммуногистохимических свойств именно ЕГО опухоли и исходного состояния здоровья. Выбор схемы химиотерапии во многих медицинских учреждениях обусловлен не этими факторами, а наличием лекарств: лечат тем - что есть, или тем, чем распорядилось лечить руководство, ориентируясь на имеющиеся в наличии лекарства и их срок годности. Именно поэтому очень важно, чтобы лечение назначал химиотерапевт, не зависящий от указаний чиновников, а мотивированный только на оказание качественной помощи. Для этого мы рекомендуем проконсультироваться у нескольких химиотерапевтов учреждений с разной подчинённостью (городские, федеральные, частные) - если их назначения совпадут - значит Вам назначили то, что Вам действительно необходимо. Ещё есть вариант Ваших дополнительных частных консультаций с Вашим же врачом вне стен государственного учреждения.

Дополнительно о химиотерапии при раке молочной железы
можете прочитать ЗДЕСЬ.

Назначение химиотерапии

1. В нашей стране назначение химиотерапии происходит исходя из субъективного опыта того или иного специалиста-химиотерапевта. Среди них есть опытные, есть - не очень. В своих назначениях они руководствуются стандартами. Стандарты лечения рака молочной железы (для специалистов) Вы можете посмотреть ЗДЕСЬ.

2. Есть вариант "проверки" ожидаемого эффекта от химиотерапии - по результатам лечения аналогичных пациентов. Уже накоплен статистический материал от разных видов лечения и выживаемости при разных опухолях у пациентов разного возраста. Можно вставить "свои" данные и посмотреть рекомендации по лечению с наилучшей статистикой. По такому принципу работают разные программы, например ONCOassist, бесплатно загружаемая в AppStore или Adjuvantonline.

3. Есть ещё система генетического анализа самой опухоли - она позволяет индивидуализировать назначение химиотерапии. В развитых странах применяется система тест Oncotype DX или MammaPrint.

Результаты всех этих тестов позволяют в 1/3 - 1/2 случаев отказаться от традиционно запланированной химиотерапии в пользу гормонотерапии или наоборот (в пользу химиотерапии вместо запланированной гормонотерапии) - когда эти назначения были сделаны врачами исходя из своего опыта (по наитию, как указано в пункте 1).

В отличии от развитых стран (в которых страховые компании оплачивают эти тесты) мы можем организовать указанные обследования нашим пациентам, но платно (около 4100 USD).

Недавно В Санкт-Петербурге появилась компания Genext, которая предлагает аналогичный анализ EndoPredict (Эндо-Предикт). Принцип анализа аналогичен Oncotype DX или MammaPrint. Тест выполняется в Мюнхене, стоит - 140 т. р.

Российский аналог Oncotype DX недавно (в 2019 г.) появился в Сколково. Стоимость - 40 т. р. Можно отправить опухоль по почте. Подробности - на их сайте: www.globalindexbc.ru

Они полезны только для пациентов с положительными рецепторами к эстрогенам и прогестинам (ER+, PR+), Her2 "отр", N0 в пременопаузу и N0-1 в постменопаузу.

Алгоритм применения теста Oncotype  DX (или его аналогов):

Только пациенты с N0-1, ER+, PR+, Her2-	Операция	Oncotype DX	Счёт 0-25	Адьювантная гормонотерапия
			Счёт 26-100	Адьювантная химиотерапия + адьювантная гормонотерапия

Таргетная терапия

Герцептин и его аналоги (Пертузумаб, Бейодайм или Пертузумаб+Трастузумаб или Перьета и Герцептин, Бевацизумаб) не являются химиопрепаратами. Лечение ими называют ещё иммунотерапией или таргетным лечением. Это моноклональные антитела к фактору Her2/neu. Он показан только тем, у кого Her2/neu "+++" или "3+" или выявлена Fish-амплификация (Фиш)! Это препарат против эпидермального фактора роста опухоли: он нарушает рост и деление опухолевых клеток, когда они обусловлены активацией таких рецепторов на опухолевых клетках. Для пациентов с Her2/neu 0, 1+, или 2+ - Герцептин и его аналоги не нужны - они будут неэффективны. Пациентам с Her2/neu 2+ показан анализ опухоли на fish, так как 2+ это промежуточное значение - не понятно: есть или нет этот фактор.

СДЕЛАТЬ Fish-анализ БЕСПЛАТНО

Герцептин обладает кардиотоксичностью (требует контроля ЭХО-сердца перед каждым нечётным введением). Он может сочетаться с параллельным введением другихнекардиотоксичных химиопрепаратов (например, паклитаксел или доцетаксел), гормонотерапией (анастрозол), с лучевой терапией. Курс лечения герцептином составляет 1 год. Если Вам предложили его на 6-8 месяцев - значит закупки препарата в этом учреждении для всех нуждающихся не обеспечены. Его просто нет в нужных количествах. Если Вы не можете его докупить - рассмотрите вариант переезда в тот регион, где он есть на весь курс. Если кто-то сомневается в правдивости написанного - смотрите ЗДЕСЬ.
Существуют более новые препараты, чем Герцептин для данной группы пациентов, но они ещё более дорогие (см. выше в скобках).

Проводились исследования об эффективности химиотерапии на фоне назначения пациентам герцептина. Длительность наблюдения в исследовании составила 6 мес (за эффективностью химиотерапии!). Теперь наши медицинские чиновники, не обеспечив всех нуждающихся лекарством, ссылаясь на это исследование, подменяя понятия, рекомендуют проводить таргетное лечение герцептином до 6 мес.

Порт для химиотерапии

Если Вам планируется длительное введение химиопрепаратов (таргетных препаратов), для сохранения своих периферических вен (на руках) рассмотрите вопрос установки специального порта для химиотерапии. Подробнее о порте для химиотерапии смотрите ЗДЕСЬ. Имейте в виду, что для введения лекарств в порт необходимы иглы со специальным углом заточки (чтобы не повредить порт). Чаще всего их тоже "на всех не хватает", и Вам, возможно, придётся покупать их самим.

Волосы при химиотерапии

В процессе химиотерапии нарушается процесс нормального деления клеток волос и ногтей. Это определяет их ломкость - волосы теряют свою гибкость и элластичность и обламываются на уровне кожи. После химиотерапии процесс нормального деления клеток волос восстановится, и волосы отрастут вновь. В Германии пациентам при назначении химиотерапии по страховке просто перечисляют 200 евро на приобретение парика. У нас об этом приходится заботиться самим пациентам. Как вариант, можно приобрести готовый парик из искусственных или натуральных волос, либо под Вашу причёску могут постричь парик-заготовку и покрасить в цвет Ваших волос - чтобы полностью имитировать Вашу причёску и максимально скрыть Ваши временные проблемы. В этом вопросе Вам помогут ЗДЕСЬ.

О профилактике выпадения волос при химиотерапии можно прочитать ЗДЕСЬ. Однако на практике - все указанные в ссылке способы - лишь растягивают процесс во времени. Они не показали ожидаемой эффективности и за рубежом рутинно не применяются.

ОПЕРАЦИИ  при раке молочной железы

Рак молочной железы лечение химиотерапией

Если химиотерапия проводится до операции, то каждые 2 цикла (перед нечётным) проводится оценка её эффективности: маммографический или КТ - контроль размера опухоли и лимфатических узлов. Ожидается, что они будут уменьшаться. Если они увеличиваются - значит подобранная схема лечения не работает: её нужно менять.

При агрессивных опухолях - например, триплнегативный рак - при низкой эффективности химиотерапии перед операцией позволяет индивидуально подобрать другие схемы лечения, которые при таком подходе увеличивают общую выживаемость. 

Если химиотерапию проводят для уменьшения размеров опухоли с перспективой выполнения операции по сохранению молочной железы - до её начала необходимо маркировать опухоль (обозначить её границы). Во время проведения химиотерапии опухоль может стать незаметной, и тогда определение границ удаления будет осуществляться по маркировке (её делает Ваш хирург).

Oncotype DX (или его аналоги) может быть назначен для решения вопроса о целесообразности химиотерапии или гормонотерапии перед запланированной операцией (для уменьшения опухоли и увеличения числа органосохраняющих операций вместо мастэктомий). алгоритм следующий:

Только пациенты с N0-1, ER+, PR+, Her2-	Oncotype DX	Счёт 0-25	Операция	Адьювантная гормонотерапия
			НА гормонотерапия	Операция	Адьювантная гормонотерапия
		Счёт 26-100	НАПХТ	Операция	Адьювантная гормонотерапия

Если Вам назначена химиотерапия до операции, очень важно пройти современные обследования лёгких, печени и костей (КТ грудной клетки, УЗИ печени и остеосцинтиграфия и/или ПЭТ) до её начала. Дело в том, что если Вы проходили иные обследования с невысокой информативностью, а у Вас уже есть метастазы, то на фоне химиотерапии они могут стать незаметными. Они не исчезнут, но Ваше лечение может быть неправильным.

Подробнее о правильном обследовании
при раке молочной железы смотрите ЗДЕСЬ

Химиотерапия перед операцией рака

Если после химиотерапии Вам планируется операция - необходимо учитывать, что опухоль в молочной железе на фоне лечения может не только уменьшится, но и исчезнуть. В таком случае (если опухоль не была маркирована до химиотерапии) хирургу будет невозможно определить то место, где опухоль была изначально. И он вместо органосохраняющей операции сможет Вам предложить только мастэктомию. 

Аналогично - с лимфатическими узлами: если метастатические узлы в подмышке не были маркированы до начала лечения - на фоне лечения они могут уменьшится до нормальных размеров и станут неотличимы от остальных нормальных лимфатических узлов. В таком случае Вам можно будет предложить только их полное удаление вместо биопсии сигнальных лимфатических узлов.

Маркировку опухоли и узлов правильно выполнять до неоадьювантной химиотерапии, но (если лечение уже начали)  её можно выполнить пока лечебный эффект ещё не наступил: в течении первых 2-х курсов (пока опухоль значительно не уменьшилась). Если же опухоль полностью исчезла на фоне химиотерапии - маркировка поможет точно определить то место, которое нужно удалить. Если отказаться от операции - мол, опухоль же исчезла - опухоль появляется снова в этом же месте.

Протокол химиотерапии

Химиотерапия по протоколу (клиническое исследование) подразумевает, что Вам предлагают пройти лечение новым препаратом, либо уже известными препаратами (с доказанной эффективностью), но по новой схеме назначения. В наших условиях возможность пациенту попасть в клиническое исследование - шанс получить современное лечение или наблюдение.

Подробнее можно прочитать ЗДЕСЬ.

Можно ли прерывать химиотерапию

Наши зарубежные коллеги не прерывают химиотерапию. У нас нередко можно услышать, что химиотерапию нужно прервать для проведение лучевой терапии, а то "она будет неэффективна". Это не так. Вы получаете химиотерапевтическое лечение. Лучевую терапию следует начать через 3(4) недели после последнего введения химиопрепаратов (возможно, с одновременным получением таргетного лечения).

Химиопрепараты

Важный момент лечения - используются ли оригинальные препараты для химиотерапии или дженерики. В ряде случаев пациенты лишены выбора: их лечат тем, что есть. Некоторые дженерики не отличаются по эффективности от оригинальных препаратов. Приобрести самостоятельно онкологические препараты можно, но не факт, что их будут применять для Вашего лечения в государственном учреждении: они не прошли через официальные механизмы закупок, и учреждение не всегда готово отвечать за возможные осложнения от применения "левых" препаратов. Кроме того, руководителю учреждению будет необходимо отчитаться о закупке на бюджетные средства нерасходуемых препаратов.

В 2014 году в одном государственном учреждении имели место достоверные случаи, когда его руководитель не обеспечил своевременную закупку лекарств. Для сокрытия отсутствия лекарств было прекращено разведение препаратов в процедурных отделений, а организован "кабинет централизованного разведения". При этом пациентов не предупреждали об отсутствии тех или иных химиопрепаратов в учреждении (чтобы не мешать карьере руководителя). Для проверяющих в аптеке учреждения находились купленные лично руководителем "демонстрационные" образцы лекарств. Чем лечили пациентов - ... , только многие из них отмечали "необычно лёгкую переносимость" циклов химиотерапии в это время. Пациенту рекомендуется проявлять бдительность и быть уверенным в том, что ему действительно вводят назначенные препараты.

Иногда назначение препаратов связано не с необходимостью их назначения, а с истечением срока годности лекарств в аптеке учреждения: врачи не могут противостоять произволу администрации - их уволят. 

Пациенту имеет смысл получить консультацию химиотерапевта в нескольких учреждениях с разным подчинением: частном, федеральном, городском, ведомственном. В идеале назначения должны совпасть. Если они не совпадают - обсудите это с врачом, которому доверяете. 

Для правильного назначения химиотерапии в большей степени значение имеют знания, которые сегодня можно получить только в англоязычной литературе, при регулярном отслеживании всех новшеств. Невладеющие иностранным языком даже очень именитые врачи, как правило возрастные, проигрывают в этом молодым коллегам. Это хирургии помимо знаний надо ещё уметь.

Ещё пациенты могут столкнуться с проблемой: не дают направление на лечение в то учреждение, где могут провести более современное лечение, а по маршрутизации направляют туда, где лечение или условия посредственные.

Забеременеть после химиотерапии

В процессе проведения химиотерапии у женщин может сбиваться менструальный цикл, может даже наступить полная менопауза, что может быть причиной невозможности последующей беременности.

Рожать после химиотерапии

Некоторые пациентки, озабоченные указанными выше проблемами с беременностью, до начала химиотерапии (на случай, если менструальная функция после химиотерапии не восстановится) планируют свою фертильность заранее:

• изымают и сохраняют свои яйцеклетки в замороженном виде или
• аналогично "консервируют" оплодотворённых эмбрионов (как для ЭКО),
• ещё есть вариант лапароскопического изъятия и замораживания части своего яичника - чтобы потом имплантировать её после лечения и восстановить менструальную функцию.

В Санкт-Петербурге с этим Вам могут помочь в компании АВА-Петер , клинике "Мать и дитя", ООО "Сканферт"(Алла Станиславовна, тел. 8-921-923-97-92), центрах ЭКО, Центр поддержки репродуктивного здоровья "Веркулум" тел. 8(812)332-15-55.

Химиотерапия в Санкт-Петербурге

Ниже перечислены медицинские учреждения Санкт-Петербурга, и специалисты, у которых больные раком молочной железы могут получать консультацию и химиотерапию:

• ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова - Учреждение федерального подчинения – отделение химиотерапии – ул. Рентгена, 12, каб. 126: Зарембо Ирина Александровна, тел. 8 (921) 945-84-04 (оригинальные препараты)
  или ул. Льва Толстого, д.17, 7 этаж – вход под арку с ул. Рентгена. Стельмах Лилия Владимировна: ‭8 (921) 748-24-62‬ (оригинальные препараты)

• Степанова Мария Леонидовна 8(921)770-65-68, Полина Сергеевна Шило,  тел. 8(953)372-24-73; Гронская Юлия Александровна, 8-925-820-42-19

• Паско Алексей Анатольевич – 8(981)875-02-92.

• МЕДСИ, Марата 6, Косторов Владимир Анатольевич, 8(996)779-00-84 и Евсеев Владислав Николаевич - +7(911)244-97-37– много есть по ОМС

• Дорожная больница, отделение химиотерапии Васильев Александр Геннадьевич 8 (905) 215-49-18.

• Частная клиника "АВ Медикал групп" - Пос. Песочный, ул. Советская, д.39, Загорская Людмила Анатольевна, тел. 8(904) 510-15-22, Андабеков Тимур Турдеевич, тел. 8(921) 594-66-39.

• ЛООД (областной онкологический диспансер) Литейный пр. 37 (есть отечественный герцептин на весь курс – для HER2+++)

• ГКОД (2 Берёзовая аллея 3/5) (много неоригинальных препаратов) для юга города по полису; тел.8(931)236-21-50.

• КНПЦСВМПО (пос. Песочный, ул. Ленинградская 68а, ЛИТ.А) (много неоригинальных препаратов) по полису для севера города

• Частный центр Де-Вита (ул. Савушкина 14-б, тел. 8(921)914-82-73, Буйнякова Анна Игоревна – оригинальные препараты, иногда предлагают «лечение по протоколу» бесплатно.

• Онкодиспансер Московского р-на (Новоизмайловский пр., 77) – для жителей Московского р-на

• НИИ Онкологии (пос. Песочный, ул. Ленинградская, д.68)

• Медсанчасть № 122 Махнова Елена Владимировна

• ЛДЦ МИБС  (пос. Песочный, ул. Карла Маркса, д.43)

• В Москве рекомендуем химиотерапевта Ледина Евгения Витальевича, тел.8(917) 520-45-89

Восстановление после химиотерапии

Врач- эндокринолог, кмн, +7 (911) 020-28-88 Павельева Марина Николаевна (в СПб).

Почему иногда необходимо переприкреплять полис, чтобы получить химиотерапию 

Всё зависит от финансирования: деньги отданы страховым компаниям, а они - как посредники - заинтересованы получать больше, чем отдавать. Дают им изначально мало (мы на медицину тратим меньше в 3-4 раза, чем в Европе). Чтобы денег хватило - необходимо лечить менее современными схемами и препаратами.

Если на пациента тратят больше - то у страховой компании не хватает средств для возмещения затрат лечебному учреждению. Новых средств не выделят, но - так как и страховая компания и медицинская организация находятся в пределах одного субъекта (в одном городе) - то администрация города - не имея средств для лечения пациентов, в состоянии просто лишить медицинское учреждение лицензии, или ликвидировать его проверками (чтобы много не тратили).

Когда пациент прикрепил полис в другом субъекте, чем учреждение (в котором он планирует лечиться), то платить приходится не из казны этого города (где он лечится и где его страховая компания), а из казны региона (откуда он приехал лечиться). А там своя администрация и свой бюджет, и повлиять на медицинское учреждение они уже не могут: деньги взыщут через суд. Правда они могут чинить препятствия в выдаче пациентам направления на лечение. 

Если информация нашего сайта была Вам полезна - пожалуйста, оставьте свои отзывы о нём и рекомендации в интернете для других пациентов.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург