Биопсия сигнального узла

Биопсия сигнальных лимфатических узлов (или сторожевых) - это их проверка во время операции на предмет: поражены они метастазами или нет.

Раньше при операции по поводу рака молочной железы пациентам стандартно удаляли все подмышечные лимфатические узлы без проверки - потому что опухоль могла дать в них метастазы. Во многих учреждениях нашей страны так делают до сих пор. Нередко удалённые при такой лимфодиссекции (без проверки) лимфатические узлы оказывались непоражёнными. Так как подмышечные лимфоузлы собирают лимфу не только от молочной железы, но и от руки - их удаление нередко провоцировало нарушение лимфооттока от руки, что проявлялось лимфостазом (до 30% пациенток после лимфодиссекции). Фото пациентки с лимфостазом верхней конечности - на этой странице ниже.

Технология биопсии сторожевых лимфоузлов призвана выделить только тех пациентов, кому удаление лимфатических узлов действительно показано (из-за их поражения их метастазами), а не делается "на всякий случай". Таким образом частота возникновения отёка руки снизилась до 6%.

Все врачи нашего Центра стажировались и учились у лучших зарубежных специалистов, и наша работа организована по самым современным критериям качества.

Сторожевой узел

Технология биопсии сторожевого узла – это методика обнаружения тез узлов, в которые оттекает лимфа непосредственно от опухоли, и в которые первоначально опухоль даёт метастазы по лимфатическим сосудам.

Сначала в опухоль или рядом с ней (или под сосок) вводится радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни и/или специальный краситель (многие специальные красители не лицензированы в РФ и легально их применять нельзя).
После введения они оттекают по лимфатическим сосудам в тот узел (узлы), в который бы оттекали и метастазы (из опухоли) и прокрашивает их (или эти узлы начинают копить в себе радиоактивный фон). По прокрашиванию или радиоактивному фону их и находят и отличают от всех остальных лимфатических узлов в подмышке.

Биопсия лимфоузлов

Мы применяем самые современные технологии - чтобы создать для Вас альтернативу лечения за рубежом. Биопсия сторожевых узлов за границей стоит от 14 т€.

При раке молочной железы биопсия сторожевых лимфатических узлов показана, если по УЗИ, КТ, МРТ  или ПЭТ (до операции) в них не обнаружено метастазов. 

Если при этих обследованиях были обнаружены метастазы в лимфатические узлы - показано предварительное лечение - до исчезновения признаков их поражения - после чего биопсия сигнальных узлов тоже становится возможной.

БСЛУ

Биопсия сигнальных лимфоузлов или БСЛУ выполняется под общим обезболиванием - под наркозом - прямо во время операции по поводу рака молочной железы: органосохраняющей или мастэктомии.
Одномоментная реконструкция при удалении груди тоже может сочетаться с биопсией сторожевых лимфатических узлов.

Лимфоузлы груди

Лимфоузлы груди собирают лимфу от молочной железы. При раке с током лимфы в лимфатические узлы могут приноситься опухолевые клетки, которые в них застревают и размножаются. Обнаружение этих метастазов свидетельствует о более запущенной стадии онкологического процесса.

Биопсия сторожевого лимфоузла

Биопсия сторожевого лимфоузла призвана уменьшить число необоснованного удаления лимфатических узлов (когда в них нет метастазов).

Биопсии сторожевого лимфоузла - это стандарт в Европе, США, Израиле, Канаде при операции по поводу рака молочной железы.
Мы работаем абсолютно аналогично.

Биопсия сигнальных лимфоузлов

Если лимфатические узлы не поражены по УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ - на практике это не абсолютно точно в 100% случаев. Метастазы могут быть "под микроскопом", ибо эти методы имеют погрешность. Поэтому  - если по результатам этих обследований "нет признаков метастазов в лимфатические узлы" - пациентам показана биопсия сигнальных лимфоузлов.

Если же по результатам обследований до операции уже выявлены признаки метастазов в узлы - показано или их удаление, или предварительное лечение (неоадьювантная химиотерапия или гормонотерапия), а уже после лечения (когда признаки метастазов в узлы полностью исчезли) - можно выполнить биопсию сигнальных лимфатических узлов (чтобы избежать избыточной лимфодиссекции).

Sentinel lymph node biopsy

До середины 90-х годов при раке молочной железы удаляли её часть или её всю вместе СО ВСЕМИ лимфатическими узлами аксиллярной области, потому что считали, что их удаление увеличит выживаемость. 

Проведённые исследования показали, что удаление лимфатических узлов (даже с метастазами) не влияет на выживаемость,  но их продолжали удалять с диагностической целью - чтобы определить распространённость болезни и назначить дополнительное лечение: химиотерапию, гормонотерапию или облучение.

Лимфоузлы молочных желёз

Лимфоузлы молочных желёз располагаются в подмышке и за хрящами рёбер внутри грудной клетки. 95% лимфооттока от груди происходит через подмышечные пути, около 5% - через парастернальные (как правило, из внутренних квадрантов). Аксиллярные лимфатические узлы формируют 3 группы: подмышечные, подлопаточные и подключичные. Их удаление называется трёхуровневой лимфодиссекцией.

Помимо лимфы от груди в подмышечные узлы оттекает лимфа от верхней конечности именно поэтому их удаление может провоцировать отёк руки - из-за нарушения оттока лимфы. В большинстве случаев отёка руки не происходит - из-за того, что лимфа находит обходные пути вне зоны операции (в 70% случаев).

Сколько удаляют лимфоузлов

Число лимфоузлов подмышкой - индивидуально. Считается, что после полноценной лимфодиссекции их должно быть не меньше 10. Максимальное число удалённых лимфатических улов после лимфодиссекции у одной моей пациентки было 46. Лимфатические узлы не удаляют поштучно, а "выгребают" в массиве ткани. Окончательное их число станет известно только после рассмотрения всей удалённой клетчатки под микроскопом.

При биопсии сторожевых узлов стремятся удалить 4 лимфатических узла: из расчёта, что если 2 или меньше из 4 поражены, то остальные удалять не нужно.

Сторожевой лимфатический узел

Если во время операции отыскать эти узлы (специальным прибором) или обнаружить их по изменению окраски (от красителя), удалить только их и исследовать под микроскопом, и не обнаружить опухолевых клеток - то остальные узлы подмышки можно не удалять.

Пациенты, подвергшиеся биопсии сигнальных лимфоузлов имеют аналогичные показатели выживаемости и риски местного рецидива, как те, кому выполнена лимфодиссекция.

Ещё в 2000-х годах биопсия сигнальных лимфоузлов стала золотым стандартом хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы.

Но были пациенты, у которых поражение сторожевого лимфатического узла было выявлено не во время операции при срочном исследовании, а при доработке, когда операция уже закончилась и лимфодиссекция не была выполнена.

Сторожевые узлы

Последующее исследования (ACOSOG Z0011, AMAROS, OTOASOR) продемонстрировали 10-летние результаты наблюдения за такими пациентами с 1-2 метастазами в сигнальных лимфоузлах (не подвергнутые лимфодиссекции, а получившие лучевую терапию на зону лимфатических узлов на современных линейных ускорителях, по современным программам и современные схемы системного лечения - химиотерапию, гормонотерапию).

Метастазы в лимфоузлы

Оказалось, что они (у кого были метастазы в 1-2 лимфатических узла) имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы. 

Согласно протоколу Z0011, в MD Anderson Cancer Centre при метастазах более чем в 2 лимфатических узла - выполняется удаление всех лимфатических узлов (трёхуровневая лимфодиссекция). 

Биопсия лимфоузлов груди

Таким образом, если при биопсии сторожевых узлов выявляются метастазы не более чем в 2 лимфатических узла - остальные узлы можно не удалять, но потом облучать эту зону.

У пациентов после предварительного неоадьювантного лечения тоже может выполняться биопсия сигнальных узлов (если по результатам лечения достигнут N0 статус подмышечных узлов). Сегодня большинство считает, что если при БСЛУ после неоадьюванта обнаружены метастазы - необходимо выполнять полную лимфодиссекцию. 

Возможность выполнения биопсии сигнальных узлов после неоадьюванта ещё раз обосновывает необходимость предварительного лекарственного лечения у пациентов с поражёнными лимфатическими узлами перед операцией.

Специалисты нашего Центра выполняют различные виды операций с биопсией сторожевых лимфоузлов.

	Сохранение груди при раке Органосохраняющая операция с онкопластикой
	Мастэктомия с одномоментной реконструкцией

Для чего биопсия сигнального лимфоузла

Через подмышечные лимфоузлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от руки. Их удаление может спровоцировать лимфостаз (отёк руки).

Фото пациентки с отёком руки (лимфостаз, лимфедема) после удаления всех аксилярных лимфатических узлов при операции по поводу рака молочной железы

После внедрения технологии биопсии сторожевого узла в Германии частота отёка снизилась с 30 до 6%.

Также на уменьшение вероятности отёка руки положительно влияет ношение компрессионного трикотажа в течении 3 месяцев сразу после операции (как после лимфодиссекции, так и после БСЛУ).
Среди тех, кто носил рукав  3 месяца после операции частота отёка руки ко 2 году была в 2 раза меньше.

Отёк руки чаще бывает у пациентов с избыточной массой тела и после лучевой терапии.

Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ

Биопсия лимфоузлов при раке

Биопсия сторожевого узла позволяет:

• Уменьшить объем операции
• Уменьшить послеоперационный период
• Уменьшить риск отека руки (с 30% до 6%)
• Уменьшить риск появления боли и ухудшения работы сустава плеча

ПРОГНОЗЫ при раке молочной железы

Рак молочной железы биопсия сигнального лимфоузла

В России БСЛУ в 2020 году была доступна лишь в 14 клиниках. Несмотря на то, что биопсия сигнальных лимфоузлов является вариантом высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Это связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа, отсутствием лицензии на краситель Isosulfan Blue 1% в РФ и отсутствием зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы: выполнение биопсии сторожевого узла с радиоактивным изотопом и увеличение дополнительной работы легально медикам фактически никак не оплачивается.

Биопсия сторожевых узлов

Если на момент обращения у пациентки выявлены признаки МТС поражения лимфатических узлов - то сначала ей необходимо провести системное лечение (химиотерапию или гормонотерапию). Перед этим выполняется маркировка лимфатических узлов и опухоли до начала лечения (как минимум - до второго курса). Когда на фоне лечения метастазы в лимфоузлах и сама опухоль исчезнут - по меткам можно будет их найти и удалить.

Исчезновение признаков метастазов в лимфатические узлы после проведённой химиотерапии или гормонотерапии - показание для выполнения биопсии сигнальных лимфатических узлов.

Маркировка узлов с метастазами до начала системного лечения необходима!
Замечено, что после системного лечения выявленные при операции сторожевые лимфатические узлы не всегда совпадают с теми, которые были маркированы как метастатические до начала системного лечения. Чтобы их наверняка найти и удалить - выполняется их первичная маркировка.

Методы биопсии сторожевых лимфоузлов

В Университетском Маммологическом центре вы проводим биопсию сторожевого узла тремя способами:

• Контрастный (с помощью введения красителя). Краситель вводится пациенту за 10-15 минут до операции, что приводит к окрашиванию сторожевых лимфоузлов.  Однако место разреза для биопсии при этом способе можно определить лишь приблизительно.
• Радиоизотопный. Радиофармпрепарат вводится за несколько часов или за день до операции. Во время операции радиоактивные лимфоузлы определяются с помощью γ-детектора.
• Комбинированный (сочетание первых двух методов). Обеспечивает наиболее точное определение и визуализацию узлов.

После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты позволяют решить во время операции, насколько необходимо удаление всех лимфатических узлов (трёх-уровневая лимфодиссекция).

Биопсия сигнального узла

Мы делаем биопсию сторожевых узлов при раке молочной железы

• когда выполняем операции с сохранением молочной железы, 
• когда делаем операцию онкопластики - совмещение операции по сохранению груди при раке и пластическая операция (подтяжка или уменьшение),
• когда удаляем молочную железу с её одномоментным восстановлением.

Наши возможности выполнения операций с сохранением груди при раке ЗДЕСЬ.

Лимфосцинтиграфия

Лимфосцинтиграфия - это диагностическая процедура, которая позволяет понять пошёл ли введённый в опухоль или под сосок радиоактивный изотоп Технеция 99 из места введения в сторожевые лимфатические узлы.

  

1. Результат лимфосцинтиграфии, когда часть радиоактивной субстанции Тс99 проник по лимфатическим путям от места введения (закрыто кружком) до лимфатических узлов (сторожевых) и создал в них очаг накопления радиоактивного вещества - тёмная точка рядом, которой нет на последнем примере результата лимфосцинтиграфии. Специальным датчиком этот очаг накопления в узле можно обнаружить - для удаления и рассмотрения этого лимфатического узла под микроскопом. В идеальной ситуации для исследования необходимо получить 4 лимфатических узла: стало быть, будет удалён данный лимфоузел - накопивший изотоп - и 3 рядом расположенных, которые не контрастировались (наугад).
2. Результат лимфосцинтиграфии после введения пациентке радиоактивного изотопа: от места введения радиофармпрепарат по лимфатическим путям оттёк в 2 сторожевых узла, которые во время операции будут обнаружены при помощи гамма-детектора и удалены для гистологического исследования на предмет обнаружения в них метастазов. Так как для исследования желательно изъять 4 лимфатических узла - кроме накопивших радиоактивный фон будут удалены ещё 2 ближайших из рядом расположенных. То, что изотоп пошёл от места введения в лимфатические узлы - не говорит о том, что в этих узлах есть метастазы. Изотоп помогает обнаружить сторожевые лимфатические узлы, а есть или нет в них метастазы - ответят морфологи, после рассмотрения под микроскопом этих сторожевых узлов (после их удаления при операции). Идея в том, что удаляются не все узлы сразу, а только сигнальные - для их оценки и решения о необходимости удаления оставшихся узлов.
3. Описание лимфосцинтиграфии: радиофармпрепарат остался в месте введения (закрыто кружком) и не пошёл в лимфатические узлы. Для пациента есть вариант выполнить биопсию сторожевых узлов с красителем.

При биопсии сторожевых узлов с изотопом (помимо лучевой нагрузки) число обнаруженных лимфатических узлов меньше (в среднем он 1), чем при использовании красителя (в среднем от 3 до 5). Иными словами, биопсия сторожевых узлов с изотопом позволяет достоверно обнаружить чаще всего 1 узел, тогда как удалить нужно в идеале 4 узла. При применении изотопа и обнаружении одного сигнального, до 4 шт суммарно удаляются рядом расположенные лимфатические узлы. 

Биопсия сторожевых узлов фото

Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.

Если Вы планируете оперироваться в другом месте - проконтролируйте - действительно ли они это делают: попросите показать фото их операций. В ряде учреждений пациентам говорят, что это делают, но это не соответствует действительности. 

    

1. Фотография выявления сторожевого (сигнального) лимфатического узла при помощи изотопа технеция 99. Его обнаружение для биопсии: сигнальный (сторожевой) лимфоузел излучает радиоактивный фон за счёт содержания в нём изотопа Технеция - Tc99 (на который реагирует специальный прибор - Gamma-Finder). узел обнаружен в подмышке. Изотоп в него оттёк из места введения - из молочной железы.
2. Фотография обнаруженного сторожевого (сигнального) лимфатического узла: после введения специального красителя сигнальный (сторожевой) лимфатический узел изменил свой цвет - он стал жёлто-зелёным, тогда как другие лимфатические узлы - не окрашены (не поменяли цвет). 
3. Фото применения комбинированной методики для определения сигнальных лимфоузлов. Узел, который "светится" при использовании красителя, дополнительно "проверяется" методикой  с изотопом Технеция 99 - на него установлен GammaFinder, и подтверждён его радиоактивный фон.
4. и 5. Чёрно-белые фото обнаружения лимфатических узлов технологией ICJ с применением Индоцианина зелёного. На 4 фото - выявленный при помощи технологии ICG лимфатический узел (светится), на 5 фото - этот узел - в зажиме - изъят для гистологического исследования. Данная технология требует применения специального оборудования: светящийся узел виден не напрямую в ране в режиме реального времени, а только опосредованно на специальном мониторе в чёрно-белом свете.

Изотоп технеция

Для применения данной технологии радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни соединяют с "носителем" - Технифит, Наноцис, Нанотоп - и вводят пациенту.

Для доставки радиоактивного изотопа, его хранения, введения и использования у учреждений должна быть соответствующая лицензия и алгоритмы поставок. Всё это - достаточно муторно. Также медики, использующие методику, подвергают себя риску облучения, что не компенсируется легальной оплатой труда. Поэтому надлежащего распространения методика не получила.
Наноцис и Нанотоп - носители с нано-молекулой. На них изотоп хорошо продвигается по лимфатическим сосудам, но стоимость 1 флакона - около 1000$.  Поэтому чаще применяют отечественный Технифит, даже если декларируют импортный носитель. Молекула его крупнее и по лимфатическим сосудам он движется хуже.
Технология БСЛУ с изотопом технеция в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова доступна пациентам и оплачивается государством по квоте (при наличии направления на госпитализацию из районной поликлиники) и платно.

Биопсия сигнального лимфатического узла с красителем

Применение красителя позволяет обнаружить сторожевые лимфатические узлы по изменению их цвета. Принцип абсолютно тот же, как и с изотопом: краситель (Лимфазурин 1%, Метиленовый синий, Индоцианин зелёный, Флюоресциин) вводят в опухоль или под сосок, а от места введения краситель оттекает по лимфатическим протокам в сигнальные лимфатические узлы. Обнаруживают их по изменению цвета. Минус методики - в толще ткани они не видны - для её применения нужны опыт и сноровка (чтобы находить лимфатические узлы по обнаруженным прокрашенным протокам).

Биопсия узла

Биопсия узла может выполняться методом двойного контрастирования - изотоп с красителем. Эта методика обнаружения называется комбинированной. Она более точная, чем каждая в отдельности.

Так рекомендуется делать в обязательном порядке (двойное контрастирование) при выполнении биопсии сторожевых узлов после неоадьювантного лечения - когда до химиотерапии было выявлено их поражение, а на фоне лечения признаки их поражения метастазами исчезли. 

Биопсия сигнального узла при помощи SPY

Сегодня лицензия на Индоцианин (Indocyanine green) для этой технологии в России закончилась. Препарат легально в продаже отсутствует. Применить данную технологию можно лишь на "старых запасах", либо использовать отечественный аналог. Минусы методики - изображение на мониторе, а не в ране, оно искажается: черно-белое и передаётся с задержкой. Из-за этого её крайне трудно использовать для обнаружения лимфоузлов в массиве ткани по лимфатическим протокам (когда узел не на поверхности, а где-то в глубине).

Удаление лимфатических узлов

Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано:

• при обнаружении при БСЛУ метастазах,
• когда БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) не выполнялась.

Лимфаденэктомия при раке молочной железы

Удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия) может быть выполнено:

• стандартно - единым блоком, без сохранения мелких сосудов и нервов к коже и мышцам в зоне операции.
• удаляя только лимфатические узлы и жировую клетчатку с максимальным сохранением вен, артерий и нервов в зоне операции.

Фото зоны операции после трёх-уровневой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов и жировой клетчатки) с сохранением сосудов от кожи, от мышц и чувствительных нервов. Оперировал Чиж И.А.

Если Вам не делали биопсию сторожевых узлов или всё это уже пересекли
- приходить на консультацию с вопросом "Что делать?" уже не актуально.

Лимфодиссекция при раке молочной железы

Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает:

• не нарушает кровоснабжение мышц в зоне операции - чем создаёт оптимальные условия для быстрого заживления и сохранения их функции после операции;
• сокращает время стояния дренажа и обеспечивает раннюю выписку;
• сокращает лимфорею в послеоперационном периоде (не нужно пунктировать затёки лимфы);
• нет зон онемения в аксиллярной области (из-за сохранения инервации кожи);
• уменьшает риски потери имплантов - из-за сохранения удовлетворительного кровоснабжения мышц.

Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга по сохранению ВСЕХ, даже самых мелких сосудов и требует специального оснащения (работа в лупах с увеличением).

БСЛУ в Санкт-Петербурге

Биопсия сигнальных узлов помогает уменьшить риски возникновения лимфедемы у пациентов с непораженными узлами до 6% (от 2 до 7% по данным литературы). При значительном поражении метастазами лимфатических узлов пациентам необходима лимфодиссекция, что часто приводит к их инвалидизации. По данным мировой литературы отёк верхней конечности развивается в 30% случаев (от 13 до 52%) при удалении всех подмышечных лимфатических узлов.

Профилактика отёка руки

В 2009 году Boccardo et all. предложили использовать лимфа-венуллярные анастомозы для профилактики развития лимфедемы (отёка руки) одновременно с удалением всех подмышечных узлов. Эта техника была названа LYMPHA и опыт её применения показал снижение частоты развития лимфедемы на 80%.

До этого наложение сообщения между лимфатическими протоками и венами верхней конечности выполнялось для лечения уже возникшего отёка. Однако метод продемонстрировал эффективность лишь при ранних формах возникновения отёка, а эффект от него был не долговечен (2-3 года).

ЛВА

Как выполняется процедура наложения лимфо-венозных анастомозов при лимфодиссекции в нашем Центре: за 5 минут до разреза в ладонную поверхность верхней конечности под кожу вводится специальный краситель, который по лимфатическим сосудам будет оттекать от руки в лимфатические узлы подмышечной области и прокрашивать эти сосуды. Задача хирурга, удаляющего лимфатические узлы в аксиллярной области выделить эти сосуды на протяжении и сохранить максимально длинными. Кроме этого необходимо бережно удалить все подмышечные узлы, максимально сохраняя мелкие вены подмышечной впадины (как они сохранены на фото выше).

После выполнения онкологического этапа операции (удаления лимфатических узлов) к бригаде присоединяется микрососудистый хирург, который под микроскопом сшивает просветы выделенных лимфатических сосудов и мелких вен подмышки между собой. Мы делает такие операции с января 2023 года.

 

Фото в микроскоп: лимфо-венозные анастомозы, наложенные в ПСПбГМУ им.акад.И.П. Павлова пациенткам после аксиллярной лимфодиссекции для уменьшения рисков отёка верхней конечности при онкологической операции (протокол Лимфа).

Страховой полис не покрывает расходы, связанные с обеспечением этого протокола (время работы опытного персонала и расходные материалы).

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Начните своё лечение прямо сейчас:
запишитесь к нам на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через ФОРМУ НА САЙТЕ