Злокачественные опухоли и беременность

Рак молочной железы и беременность

Часть 20 главы данного руководства по перинатологии - с нашим участием. Текст представлен ниже.

В данной статье рассматриваются вопросы рака молочной железы на фоне беременности или лактации, беременности после перенесённого рака молочной железы и сохранение фертильности при лечении рака молочной железы.

Рак молочной железы ассоциированный с беременностью

В настоящее время злокачественные опухоли молочной железы, выявленные у пациенток во время беременности, в течение первого года после родов или в любое время во время лактации объединяют в группу "рак молочной железы, ассоциированный с беременностью". Такая селекция больных необходима и с научной, и с практической точки зрения для разработки специальных алгоритмов обследования и лечения данной категории больных, имеющих определенные клинические особенности.

Риск возникновения рака молочной железы, ассоциированный с беременностью выше у женщин:

• возрастные первородящие
• с семейным анамнезом и BRCA 1/2 мутацией
• не кормившие грудью
• с расовой или этнической предрасположенностью

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, встречается с частотой 1 случай на 3000–10000 беременностей[18]. Ожидается, что частота РМЖ ассоциированного с беременностью будет увеличиваться, поскольку женщины всё чаще откладывают деторождение на более поздний этап своей жизни. Среди женщин до 45 лет заболеваемость от 2.6% до 6.9% случаев, или 25.000 новых случаев в мире ежегодно. Если же взять группу пациенток до 35 лет, то заболеваемость будет составлять уже 15.6%, а если учитывать тех, у кого рак груди развился в продолжении первых 5 лет после родов - то вероятность увеличится до 29% [30]. Средний возраст заболевших женщин варьирует от 32 до 38 лет.

Возможные причины рака молочной железы на фоне беременности

Гормональное влияние:

• индукция пролиферации клеток молочной железы и возможная индукция онкогенеза
• стимуляция роста клеток, которые ещё ранее подверглись злокачественной трансформации

Имунные изменения :

• клеточная иммуносупрессия
• иммунная толерантность к различным антигенам
• усиление воспалительных реакций, связанных с инволюцией молочной железы

Инволюция ткани молочной железы:

• запуск генетической программы замещения тканей при воспалительном микроокружении
• повышение активности генов, связанных с воспалением и иммунным ответом [30]

Наиболее часто злокачественная опухоль молочной железы диагностируется во втором триместре беременности. В силу недостаточной онкологической настороженности пациенток при наступлении беременности и наблюдающих беременность врачей, к моменту морфологической верификации диагноза опухоли молочной железы достигают, как правило, значительных размеров (более 5 см в диаметре); в половине случаев заболевание носит местнораспространенный характер; у каждой пятой пациентки выявляются отдаленные метастазы. Тем не менее выживаемость женщин с диагностированным раком молочной железы, ассоциированным с беременностью, не отличается от таковой в сравнимых группах небеременных больных [19].

Обнаружение патологического образования в молочной железе на фоне физиологических изменений в виде нагрубания, гипертрофии, выделений из сосков затруднительно и для женщины, и для врача. Поздняя клиническая диагностика рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, является скорее правилом, чем исключением. Это обуславливает больший процент выявления распространенных форм заболевания при беременности по сравнению с общей популяцией.

Результаты лечения рака молочной железы у беременных сопряжены с худшей выживаемостью, особенно если заболевание возникло вскоре после родов. Это возможно связано с воздействием беременности на биологию опухоли [32].

Плохой прогноз обусловлен:

• поздней диагностикой
• обнаружение болезни в более запущенной стадии - с большим размером опухоли и поражением лимфатических узлов
• большая частота гормон-негативных опухолей
• увеличение количества копий и усиления экспрессии генов, связанных с метаболизмом регуляцией клеточного цикла, морфогенезом, иммунным ответом, что влияет на рецидив и метастазы
• потеря генов, отвечающих за супрессию опухоли и клеточную адгезию.

Диагностика рака груди, ассоциированного с беременностью

Как правило, пациентки первыми самостоятельно обнаруживают опухоль в молочной железе. Наиболее частыми жалобами являются появление безболезненного опухолевого образования или уплотнения в железе, или асимметричное увеличение одной из молочной желез. Кожные симптомы и втяжение соска не характерны для рака молочной железы, ассоциированного с беременностью [20].

В целом, рекомендуемый в настоящее время последовательный набор диагностических исследований у больных с подозрением на рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, включает в себя:

• Ультразвуковое обследование молочных желез и зон регионарных лимфоузлов и трепан-биопсию подозрительного на рак образования молочной железы под местной анестезией.
• В случае морфологической верификации рака степень распространения опухолевого процесса оценивается у беременных с помощью маммографии, рентгенографии грудной клетки в 2 проекциях и ультразвукового исследования печени. При неоднозначной трактовке результатов трепан-биопсии выполняется эксцизионная биопсия под местной анестезией.
• Дальнейшее уточнение степени распространенности заболевания может включать в себя МРТ брюшной полости и костей скелета без контрастирования.
• Проведение радиологических исследований у беременных возможно, тем не менее эти методики должны использоваться лишь в случае, когда результаты исследования могут существенно повлиять на врачебную тактику и/или подход к лечению.

Любое образование молочной железы или инфильтрация молочной железы требует обследования. Основным дифференциально-диагностическим методом при патологии молочной железы у беременных является ультразвуковое исследование молочных желез и подмышечных областей. Метод доступен, обладает высокой чувствительностью и специфичностью, не оказывает отрицательного воздействия на плод.

Необходимо отметить, что выполнение тонкоигольчатой пункции образований молочной железы на фоне беременности и лактации не рекомендуется в силу высокой доли ложноположительных и ложноотрицательных заключений цитологического исследования [23]. Данное исследование подходит лишь для диагностики явной простой кисты и фиброаденомы.

Следующим рекомендуемым после УЗИ этапом обследования (после исключения при ультразвуковом исследовании простой кисты или фиброаденомы) является перкутанная трепан-биопсия образования молочной железы под местной анестезией [21, 22]. Такой подход позволяет «не затянуть» с диагностикой. Метод является стандартом гистологической верификации диагноза с чувствительностью 90 %. Частота осложнений данной манипуляции низка; случаи формирования лактационных свищей молочной железы после данной процедуры у кормящих женщин, по данным литературы, крайне редки.

Врач-патолог должен быть в обязательном порядке информирован о наличии беременности или лактации у пациентки во избежание гипердиагностики при проведении морфологического исследования. В стандартном протоколе исследования отражается клеточный тип опухоли, гистопатологический уровень дифференцировки, гормонорецепторный статус опухоли, амплификация гена Her2‑neu.

Морфологические и иммуногистохимические характеристики рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, не отличаются от таковых у небеременных женщин в возрасте до 35 лет [24]. В подавляющем большинстве случаев диагностируется инфильтративная протоковая карцинома, преимущественно низкой степени дифференцировки, с лимфоваскулярной инвазией и отрицательная по наличию рецепторов к эстрогенам [25]. В целом, морфологические характеристики рака молочной железы предположительно не изменяются под влиянием беременности, но обусловлены возрастом пациенток.

После верификации рака молочной железы, для исключения мультицентричной формы заболевания и/или исключения билатерального поражения молочных желез – показано выполнение маммографии (при адекватном экранировании и защите плода) [25]. Доза ионизирующего излучения, получаемая плодом при выполнении этого рентгенологического исследования матери, в 100 раз ниже минимально повреждающей дозы. Следует учитывать, что при беременности и лактации диагностическая ценность маммографии существенно снижается за счет возрастания количества ложноотрицательных заключений.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желёз (в том числе с контрастированием) может быть применена для диагностики у пациенток с раком молочной железы, ассоциированном с беременностью, в случае клинической необходимости для уточнения диагноза при высокоподозрительной клинической картине и отсутствии или неадекватности иных диагностических процедур. Надежных исследований об эффективности и безопасности МРТ с контрастированием у рассматриваемой категории больных в настоящее время не существует. Признанным является факт проникновения некоторых контрастных препаратов через плацентарный барьер, поэтому контрастный препарат «Гадовист» не рекомендуется к использованию у беременных женщин за исключением случаев крайней необходимости [26]. В настоящее время метод МРТ молочных желез не применяется в стандарте обследования больных раком молочной железы. Однако, для пациенток с имевшей место ранее аугментацией молочных желёз, он имеет ряд преимуществ, по сравнению с маммографией.

Для оценки степени распространенности процесса и поиска отдаленных метастазов рекомендуется проведение рентгенологического исследования грудной клетки в двух проекциях с экранированием и защитой плода, ультразвуковое исследование печени. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса может быть использована МРТ скелета без контрастирования. Радиоизотопное исследование костей скелета может быть применено при адекватной гидратации пациентки и использовании постоянного мочевого катетера для предотвращения накапливания радионуклида в мочевом пузыре при отсутствии возможности выполнения МРТ и сохраняющейся клинической необходимости уточнения диагноза. Также безопасно выполнение лимфосцинтиграфии с использованием 99mТс и эксцизионной биопсией «сторожевого» лимфатического узла [27]. Лучевая нагрузка на плод при этих исследованиях невелика — 0,001–0,0008 Гр. Тем не менее эти методики в рутинной клинической практике при обследовании беременных не применяются. Использование лимфографии с помощью раствора метиленового синего не рекомендовано из-за возможного риска развития анафилактической реакции у материи с дальнейшим неблагоприятным воздействием на плод. Поскольку позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) не является методом, входящим в стандарт обследования у небеременных больных раком молочной железы, постольку не применяется и у беременных.

В ситуациях, когда вероятность выявления отдалённых метастазов рака невысока, наиболее оправданным является использование радиоактивных методов исследования уже в послеродовом периоде [23].

Прерывание/сохранение беременности

При установлении диагноза рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, пациентка, а при возможности и родственники больной должны быть информированы о заболевании, терапевтических возможностях, прогнозе. Следует учитывать, что в настоящее время не существует убедительных данных, подтверждающих, что прерывание беременности улучшает выживаемость больных. Наличие беременности, ее пролонгация или прерывание не влияет на исход и не определяет прогноз заболевания. В исследованиях, которые продемонстрировали более низкую выживаемость пациенток, принявших решение прервать беременность по сравнению с теми, кто предпочел беременность сохранить, не учитывалась стадия рака молочной железы на момент постановки диагноза [20, 28]. Если пациентка решит прервать беременность, после выполнения необходимого хирургического вмешательства, лечение проводят в соответствии со стандартами для небеременных женщин. В ситуации, когда приоритетом для женщины, ее семьи является сохранение и максимальная защита плода, всякое лечение по желанию пациентки откладывается до момента родов.

Прогноз у данной категории больных крайне неблагоприятный [20]. Мировой клинический опыт последних 30 лет позволяет рекомендовать определенные алгоритмы врачебной тактики в отношении той группы больных, которые желают сохранить беременность, но не отказываются от специального лечения при условии, что оно не будет фатально негативным для здоровья плода и будущего ребенка в последующем. Общими рекомендациями являются следующие положения: лечение рака молочной железы у беременных должно быть максимально приближено к стандарту такового у небеременных; срок выполнения и объем медицинской помощи определяется сроком беременности на момент постановки диагноза [18, 23, 25, 28]. Перед началом специального лечения необходимо установить срок беременности и зафиксировать факт ее прогрессирования, исключить возможное наличие аномалий развития плода, определить предполагаемую дату родов. Предпочитаемым сроком гестации для родоразрешения является интервал 35–37 недель. Планирование способа родоразрешения целиком определяется акушерской ситуацией. Во всех случаях должна быть предусмотрена возможность обеспечения досрочного/экстренного родоразрешения с необходимым уровнем квалифицированной неонатальной помощи новорожденному.

Если рак молочной железы диагностирован в третьем триместре беременности, и существует интервал-обусловленная возможность проведения лишь одного цикла химиотерапии до предполагаемого срока родов, либо пациентке первично показано хирургическое лечение – то обоснованным является решение вопроса о досрочном родоразрешении в сроки 32–35 недель с последующим лечением онкологического заболевания в полном объеме.

Лечение рака молочной железы при беременности

Все варианты лечения рака молочной железы, которые применяются для лечения небеременных женщин (кроме лучевой терапии), могут применяться и во время беременности.

При показаниях хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы, ассоциированной с беременностью, может быть проведено при любом сроке беременности. Во всём мире предпочтение отдаётся операциям с сохранением молочной железы. Мастэктомию предлагают только при противопоказаниях для проведения лучевой терапии (если пациентка получала её ранее и облучение не может быть обеспечено по медицинским противопоказаниям). Одномоментная реконструкция при этом обсуждается.

Для биопсии сигнальных лимфатических узлов у беременных краситель Isosulfan blue противопоказан! Применение радиоактивного коллоида технеция в минимальной дозе от 500 до 600 микроКюри с двойной фильтрацией может быть безопасной [31]. Альтернативой может быть краситель Метиленовый синий, Флюоресциин и технология ICJ, но данные по их применению ограничены.

Операция выполняется под общей анестезией; применение профильных для акушерской практики анестетиков безопасно для плода. Взаимодействие хирургов‑онкологов, анестезиологов‑реаниматологов, акушеров должно быть направлено на профилактику гипоксии, гипотензии, гипогликемии, болевого синдрома, инфекционно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений. Так как беременность является дополнительным фактором риска развития тромбоза, рекомендуется использование при хирургическом вмешательстве низкомолекулярных гепаринов. Выбор метода хирургического вмешательства не отличается от такового у небеременных женщин.

Системное лечение проводится на основе Антрациклиновых препаратов, как и у небеременных пациенток, назначаемых в тех же дозах.

Осложнения химиотерапии у беременных

• химитерапия противопоказана в 1 триместре беременности (до формирования органов плода, так как она провоцирует врождённые аномалии)
• может провоцировать преждевременные роды
• химиопрепараты проникают через плаценту и в молоко и способны вызвать лейкопению у новорожденных и деток на грудном вскармливании.

Гормонотерапия у беременных

• её избегают при беременности и лактации
• Тамоксифен провоцирует маточные кровотечения, выкидыши, врождённые пороки развития и гибель плода
• другие гормональные препараты тоже противопоказаны при беременности, но могут быть назначены после родов.

Лучевая терапия у беременных

• выкидыши, врождённые дефекты,
• нарушение роста и развития плода, мутагенное и канцерогенное действие

Необходимое лучевое лечение после органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, может быть отложено до момента родоразрешения. 

Таким образом, выполнение радикальной мастэктомии не является обязательным объемом хирургического вмешательства. Применение же вариантов пластической хирургии, учитывая физиологические изменения молочной железы во время беременности, возможно после родов (отсроченная реконструкция молочной железы).

Этап лучевого лечения в комплексной терапии рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, на фоне нормально развивающейся беременности должен быть отложен до момента родоразрешения; в настоящий момент не существует стандартизированных исследований, подтверждающих допустимый уровень безопасности ионизирующего излучения для плода при проведении определенных методик облучения.

Проведение неодъювантной и адъювантной химиотерапии возможно во втором и третьем триместре беременности, начиная с 14-й недели гестации. Проведение цитотоксического лечения в первом триместре беременности противопоказано в силу возможной гибели эмбриона, что выражается в возрастании количества спонтанных абортов, а также высокого риска аномального развития плода. Принимая совместное с пациенткой решение о начале химиотерапии, необходимо учитывать, что гарантировать полную безопасность здоровья плода, а в последующем ребенка, невозможно. При проведении цитотоксической терапии возможны замедление внутриутробного созревания плода, внутриутробная и неонатальная смерть, преждевременные роды, миелосупрессии плода и другие осложнения. Рекомендуемыми режимами химиотерапии у беременных, больных раком молочной железы, являются комбинации доксорубицина с 5‑фторурацилом, доксорубицина с циклофосфамидом, либо комбинация всех трех препаратов. Расчет доз и режим введения не отличаются от существующего стандарта для небеременных.

При назначении системного химиотерапевтического лечения с применением антрациклинов, безусловно, должно учитываться состояние сердечно-сосудистой системы матери. Для снижения кардиотоксического эффекта возможно использование эпирубицина в указанных режимах. Циклы химиотерапии не должны проводиться после 35 недель беременности; прекращение химиотерапевтического лечения планируется за 3 недели до предполагаемого срока родов во избежание осложнений, связанных с миелосупрессией, ведущих к повешенному риску возникновения коагулопатий, кровотечения, инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, анемии, а также кумуляции химиопрепаратов в организме плода.

Назначение бисфосфонатов, тамоксифена, ингибиторов ароматазы, таргетных препаратов, модулирующих ангиогенез, на фоне беременности противопоказано в виду риска развития мальформаций и гибели плода. Объем терапии сопровождения определяется строго по показаниям. Стимуляторы эритро- и лейкопоэза не тестировались по эффективности и безопасности использования на фоне беременности, тем не менее могут быть применены в определенных клинических ситуациях. Метилпреднизолон и гидрокортизон могут быть рекомендованы к использованию, так как активно метаболизируются в плаценте, тогда как дексаметазон проникает через плацентарный барьер и при повторных ведениях может привести к функциональным нарушением ЦНС плода, формированию более высокого риска развития детского церебрального паралича и патологии развития лицевого скелета. В целом проведение специального лечения по поводу рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, повышает риск преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода.

При совместном междисциплинарном ведении подобной категории пациентов особое внимание со стороны акушеров и перинатологов должно уделяться профилактике, своевременной диагностике и адекватному медицинскому сопровождению больных при возникновении этих состояний. После родов плацента подлежит внимательному морфологическому исследованию на предмет поиска возможного метастатического поражения. В литературе описаны случаи метастазов рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, в плаценту; тем не менее данные о метастатическом поражении плода отсутствуют [29]. Комплексная противораковая терапия может быть начата непосредственно после неосложненных влагалищных родов и через неделю после неосложненных родов путем кесарева сечения.

Выполнение одномоментной двухсторонней овариоэктомии при операции кесарева сечения нецелесообразно, так как рак молочной железы при беременности, как правило, гормон-негативный. Грудное вскармливание после проведенных циклов химиотерапии во время беременности или в послеродовом периоде не рекомендовано; адекватным является назначение препаратов, подавляющих лактацию. Таким образом, в случае отказа пациентки от прерывания беременности при выявлении рака молочной железы, лечение онкологического заболевания возможно на фоне беременности.

Сам по себе факт прерывания беременности не улучшает онкологический прогноз для пациентки. Алгоритм обследования беременных женщин, больных раком молочной железы, базируется на методиках, исключающих или минимизирующих действие ионизирующего излучения на плод. Выработка плана индивидуальной терапии в каждом конкретном случае должна стремиться к исполнению существующих стандартных протоколов по лечению небеременных женщин с учетом обеспечения максимально возможной безопасности для плода.

Грудное вскармливание после рака молочной железы

После лечения рака молочной железы грудное вскармливание безопасно и осуществимо. Чаще всего отмечается снижение выработки молока в оперированной молочной железе, даже после органосберегающих операций. Хотя данных недостаточно, но нет доказательств, что грудное вскармливание после РМЖ может повлиять на прогноз.

Беременность после лечения рака молочной железы

4 крупных исследования по результатам анализа реестров пришли к выводу, что беременность у женщин после успешно пролеченного рака молочной железы не усугубила их прогноз.

Метаанализ этих исследований (в которые вошли 1244 женщины, забеременевшие после РМЖ, и более 18.000 женщин из контрольной группы), обнаружил, что беременность не повлияла на выживаемость, но позволил предположить, что беременность оказала протективное действие у пациенток, перенесших рак молочной железы. При этом рекомендуется отсрочка как минимум на 2 года до запланированной беременности.

При сравнении результатов лечения 333 беременных и 874 небеременных пациенток с перенесённым ранее раком молочной железы, из которых 686 имели эстроген-позитивное заболевание, что не было отличий в выживаемости между беременными и небеременными ни в групах с позитивными рецепторами эстрогенов, на при негативных рецепторах. Тем не менее, в группе беременных с положительными рецепторами эстрогенов выживаемость была выше, чем с эстроген-негативным статусом опухоли. При этом исход беременности (прерывание или роды) и срок беременности от лечения рака молочной железы не влияли на риск рецидива и возврата болезни. Таким образом, беременность после ER-позитивного рака молочной железы не уменьшает риск возврата болезни [33].

Хотя РМЖ у беременных чаще ER-негативный, по прогнозам он такой же, как и у небеременных, и также зависит от стадии заболевания и возраста. Так как всё большее число женщин откладывают деторождение на поздний срок, частота рака молочной железы у беременных будет расти.

Фертильность при раке молочной железы

Возможность забеременнеть может быть нарушена химиотерапией. Поэтому, для сохранения фертильности, необходимо позаботиться до начала системного лечения.

Риск развития бесплодия под действием химиотерапии зависит от возраста пациентки. Каждый курс химиотерапии приводит к потере овариального резерва, что приводит к более раннему наступлению менопаузы. Алкилирующие препараты являются наиболее цитотоксичными препаратами, вызывающими аменорею. Риск ниже при приёме Антрациклинов или антиметаболитов. Тамоксифен не вызывает бесплодия, но тератогенен. Трастузумаб не влияет на фертильность, но при его назначении беременность не рекомендуется.

Способы сохранения фертильности после РМЖ:

• аналоги Гонадотропин-рилизинг-гормона
• криоконсервация яйцеклеток или эмбрионов до начала химиотерапии
• стимуляция яичников
• заморозка и сохранение ткани яичника (научные исследования)

Список литературы

1. Урманчеева А.Ф., Ульрих Е. А. Опухоли женских половых органов и беременность. СПб: Издательство Н‑Л, 2011. 40 с.
2. Вишневская Е.Е. Рак и беременность. Минск: Вышейшая школа, 2000. 320 с.
3. Lishner M. Cancer in pregnancy. Ann. Oncol. 2003. N.14, Suppl. 3. P. iii31‑iii36.
4. Pavlidis N. A. Cancer and pregnancy. Ann. Oncol. 2000. Vol.11, Suppl. 3. P. 247–253.
5. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. СПб.: Издательство ДИЛЯ, 2004. 288 с.
6. Онкология / Под ред. Д. Касчиато. М.: Практика, 2008. 1039 с.
7.  Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность. Практическая онкология. 2002. Т. 3, № 3. С. 183–193.
8. Урманчеева А.Ф. Гинекологический рак в сочетании с беременностью. Практическая онкология. Т. 10, № 4. 2009. С. 184–197.
9. Dessolle L., Dalmon C., Roche B., Daraï E. Métastases placentaires de cancers maternels: revue de la littérature. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2007. Vol. 36, N.4. P. 344–353.
10. Germann N., Haie-Meder C., Morice P. et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Ann. Oncol. 2005. Vol. 16, N. 3. P. 397–402.
11. Van Calsteren K., Heyns L., De Smet F. et al. Cancer During Pregnancy: An Analysis of 215 Patients Emphasizing the Obstetrical and the Neonatal Outcomes. J. Clin. Oncol. 2010. Vol. 28, N. 4. P. 683–689.
12. Злокачественные опухоли и беременность / Под ред. Н. П. Напалко- ва, Я.В. Бохмана и Р. И. Вагнера. Л.: S. n., 1981. 176 с.
13. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. 464 с.
14. Zemlickis D., Lishner M., Degendorfer P. et al. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. J. Clin. Oncol. 1991. Vol.9. P. 1956–1961.
15. Weisz B., Schiff E., Lishner M. Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications. Hum. Reprod. Update. 2001. Vol. 7, N. 4. P. 384–393.
16. Sadler L., Sykes P. How little is known about cervical cancer in pregnancy?. Ann. Oncol. 2005. Vol.16, Issue 3. P.341–343.
17. Pereg D., Koren G., Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treat. Rev. 2008. Vol. 34, N. 4. P. 302–312.
18. Amant F., Van Calsteren K., Halaska M.J. et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting // Int.J. Gynecol. Cancer. 2009. Vol. 19, N S1. P. S1–S12.
19. Reed W., Hannisdal E., Skovlund E. et al. Pregnancy and breast cancer: a population-based study. Virchows Arch. 2003. Vol. 443, Issue 1. P. 44–50.
20. Пароконная А. А. Рак молочной железы и беременность. Злокаче- ственные опухоли. 2012. T.2, № 1. С. 7–14.
21. Taylor D., Lazberger J., Ives A. et al. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us. J. Med. Imaging Radiat. Oncol. 2011. Vol. 55, Issue 1. P. 33–42.
22. Shannon J., Douglas-Jones A. G., Dallimore N. S. Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by results?. J. Clin. Pathol. 2001. Vol.54, Issue 10. P. 762–765.
23. Amant F., Deckers S., Van Calsteren K. et al. Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting. Eur.J. Cancer. 2010. Vol.46, Issue 18. P. 3158–3168.
24. Loibl S., Amant F., Kaufmann M. et al. 313 patients with breast cancer during pregnancy — a prospective and retrospective registry (GBG‑20/ BIG02–03). San Antonio Breast Cancer Symposium. San Antonio, USA8–12 December 2010.
25. Loibl S., von Minckwitz G., Gwyn K. et al. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting. Cancer. 2006. Vol. 106, Issue 2. P. 237–246.
26. Kanal E., Barkovich A.J., Bell C. et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007.//Am.J. Roentgenol. 2007. Vol. 188, N. 6. P. 1447– 1474.
27. Pentheroudakis G., Orecchia R., Hoekstra H.J., Pavlidis N. Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2010. Vol. 21, Suppl 5. P. v266– v273.
28. Amant F., Loibl S., Neven P., Van Calsteren K. Breast cancer in pregnancy // Lancet. 2012. Vol. 379. P. 570–579.
29. Pavlidis N, Pentheroudakis G. Metastatic involvement of placenta and foetus in pregnant women with cancer. Recent Results Cancer Res. 2008. Vol. 178. P. 183–194.
30. R.Ruiz et al./The Breast 35 (2017) 136e141.
31. Gropper AB, Calvillo KZ, Dominici L, Troyan S, Rhei E, Economy KE, Tung NM, Schapira L, Meisel JL, Partridge AH, Mayer EL. Sentinel lymph node biopsy in pregnant women with breast cancer. Ann Surg Oncol. 2014 Aug;21(8):2506-11. doi: 10.1245/s10434-014-3718-2. Epub 2014 Apr 23. PMID: 24756813.
32. Hatem A. Azim, Luigi Santoro, William Russell-Edu, George Pentheroudakis, Nicholas Pavlidis, Fedro A. Peccatori, Prognosis of pregnancy-associated breast cancer: A meta-analysis of 30 studies,
    Cancer Treatment Reviews, Volume 38, Issue 7, 2012, Pages 834-842, ISSN 0305-7372, https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2012.06.004.
33. Azim HA Jr, Kroman N, Paesmans M, Gelber S, Rotmensz N, Ameye L, De Mattos-Arruda L, Pistilli B, Pinto A, Jensen MB, Cordoba O, de Azambuja E, Goldhirsch A, Piccart MJ, Peccatori FA. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a multicenter retrospective study. J Clin Oncol. 2013 Jan 1;31(1):73-9. doi: 10.1200/JCO.2012.44.2285. Epub 2012 Nov 19. PMID: 23169515; PMCID: PMC3530692.

Автор: Чиж Игорь Александрович 
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории, 
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург