Главная \ Услуги \ Рак молочной железы \ Рак молочной железы, операция

Рак молочной железы, операция

Как правильно обследоваться перед операцией СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.

Органосохраняющие операции

Органосохраняющие операции можно делать при раке молочной железы T1 и T2 стадии (при размере опухоли до 5 см). Если после операции с сохранением груди при раке проведена лучевая терапия, то результаты выживаемости такие же, как после мастэктомии. 

Органосохраняющая операция возможна и при опухоли больше 5 см в большой железе, или большую опухоль можно уменьшить при помощи химиотерапии или гормонотерапии.

Метастазы в лимфатические узлы

No, N1 и N2  не является противопоказанием к органосохраняющей операции.

Более 65% операций при раке молочной железы мы делаем с её сохранением
по квотам для жителей всех регионов РФ

Операция на молочной железе

Операция с сохранением груди при раке ещё называют лампэктомия, тилэктомия, радикальная секторальная резекция. Лампэктомия молочной железы (или резекция молочной железы при раке) состоит из 2-х этапов:

Лампэктомия

операция по удалению рака молочной железы (удаление опухоли в пределах здоровых тканей)  и

Операция на лимфатических узлах

  • или сразу их полное удаление
  • или их проверка на метастазы и - только если при биопсии сторожевого узла выясняется, что они поражены метастазами - их удаление. 

Биопсию сторожевого узла делают только если до операции по результатам обследований  (КТ, МРТ, УЗИ) не нашли признаков поражения лимфатических узлов.

Какие обследования и как правильно их проходить при раке - смотрите ЗДЕСЬ

Грудь после операции рак

Фото наших пациенток после органосохраняющей операции рака груди

01 02 03 04 05

Органосохраняющие операции молочной железы

Органосохраняющие операции молочной железы при раке могут сочетаться с подтяжкой или уменьшением груди. Результаты таких операций при онкологии груди получаются полностью "спрятанными" под пластическую операцию.

Перед такой операций наносится разметка как для пластической операции. По этим разрезам кожи выполняется операция по удалению рака груди и операция на лимфатических узлах (биопсия сторожевых узлов или их полное удаление). Это делается по всем онкологическим правилам (как описано выше при лампэктомии). Затем грудь сшивается как при пластической операции.

Коррекция второй молочной железы при этом делается одномоментно. Внешний вид молочных желёз становится лучше, чем был до операции.

Смотрите фото наших пациенток после онкопластической операции рака груди:

pervaya-posle2 vtoraya-posle chetvertaya pyataya2 shestaya-posle2

Удаление молочной железы

Когда нельзя сохранить молочную железу (несколько опухолей в груди, противопоказания к лучевой терапии, большая опухоль в небольшой железе), или пациентка считает, что "так будет надёжнее" - выполняется удаление молочной железы.

При раке молочной железы в 80% при мастэктомии мы делаем
одномоментную реконструкцию груди (по квотам для жителей всех регионов РФ)

Про восстановление молочной железы после мастэктомии (сделанной раньше) смотрите ЗДЕСЬ

Мастэктомия с реконструкцией

Мастэктомия с реконструкцией не увеличивает риски возврата болезни, потому что операция по удалению груди не делается по другому. Просто пластика дополняет мастэктомию. Одномоментная пластика при мастэктомии доказала свою безопасность.

Фото наших пациенток после мастэктомии с одномоментной пластикой смотрите здесь:

patient2-posle3 patient1-posle1 pervaya2 0605D6DF-0BE9-493A-8E6F-42C5B04A3219 

Когда при раке можно сохранить грудь

Операцию с сохранением груди при раке можно выполнять, если:

  1. Нет отёка кожи молочной железы
  2. Нет диффузных микрокальцинатов по маммограмме
  3. Нет противопоказаний к лучевой терапии
  4. После удаления опухоли удастся достичь приемлемого эстетического результата

Удаление рака груди на расстоянии 1-2 мм от опухоли и лучевая терапия дают такой же результат, как мастэктомия.

kraya_rezektsii

Фото доклада на  5-th International Breast Symposium (28-29 апреля 2017 г) в Дюссельдорфе 

Для выбора операции по сохранению груди при раке не имеют значения:

Подтип опухоли (степень её злокачественности, ИГХ-статус: ER, PR, Ki-67, Her2/neu),
Центральная локализация опухоли (под соском),
Множественность опухолевых узлов в молочной железе,
Наличие метастатических узлов в подмышке. 

Все эти факторы не влияют на выживаемость: результаты одинаковы и у тех - кому сохранили грудь и у тех - кому сделали мастэктомию. Не знают этого те - у кого нет возможности посещать подобные конференции и учиться.

Помимо удаления и протезирования молочной железы выполняется операция на лимфатических узлах (биопсия сторожевого узла или полное удаление всех лимфатических узлов).

Удаление лимфоузлов молочной железы

Полное удаление лимфатических узлов при раке молочной железы может стать причиной лимфостаза. Он бывает у 30% пациентов (кому удалялись все лимфоузлы).

otek_2 otek

Иногда после операции выясняется, что в лимфоузлах не было метастазов: значит их можно было не удалять. Для проверки лимфоузлов на предмет метастазов существует технология биопсии сторожевого узла. Применение данной технологии - более трудоёмкая процедура для врача и требует дополнительной работы смежных специалистов. Так как вся эта дополнительная работа в нашей стране дополнительно не оплачивается - технология не очень распространена и всем нуждающимся не выполняется. Стоимость такой операции за рубежом – от 14 тыс.€.

Если же до операции по КТ, МРТ или УЗИ были признаки поражения лимфатических узлов, или их поражение было выявлено при биопсии сторожевого узла - то их нужно удалять все.

Удаление лимфатических узлов может быть выполнено "единым блоком": вместе с чувствительными нервами к коже и мелкими сосудами к мышцам в зоне операции. Тогда будет потеря чувствительности, а нарушенный отток крови от мышц (из-за повреждения вен) будет провоцировать длительное стояние дренажа или скопление сером возле мышц. Удаление лимфатических узлов может быть выполнено "деликатно": с сохранением нервов и сосудов. Это позволяет сохранить чувствительность к коже и сохранить оптимальное кровоснабжение мышц - для быстрого заживления . В связи с тем, что сохранение нервов и сосудов - более трудоёмкая и скрупулёзная работа, которая дополнительно врачу не оплачивается - она не очень распространена и всем подряд в нашей стране не делается. 

Как проходит операция с сохранением груди при раке (органосохраняющая операция)

Когда кожа над опухолью никак не скомпрометирована и подвижна – её можно не удалять. Тогда разрезы могут выполняться не над опухолью, а рядом (чтобы потом они были менее заметны). При онкопластической операции разрезы кожи делаются по предварительной разметке для – чтобы после выполнения онкологической операции по ним выполнить пластическую.

При удалении рака молочной железы операцию делают «с запасом»  (около 1.0 см). Если этот «запас» при исследовании под микроскопом окажется меньше (до 1-2 мм) – этого будет достаточно и не потребуется более широкое иссечение.

Операция "по квоте", по полису омс, дмс или платно

Использование современного оборудования и расходных материалов при операции уменьшает риск возможных осложнений.

Операция по полису ОМС (при раке молочной железы) оплачивается страховой компанией на сумму около 21000 рублей. На эти деньги организуется питание пациента, стирка постельного белья, обеспечение расходными материалами для анестезии, операции, перевязок и послеоперационного ведения, заработная плата сотрудников. Понятно, что при таком финансировании претендовать можно только на самые недорогие составляющие.

Подробнее о расходных материалах для операции Вы можете посмотреть ЗДЕСЬ

При лечении по полису ДМС, средств предоставляется больше, что позволяет применять более современные расходные материалы и добиваться лучших эстетических результатов. Однако, при раке молочной железы полис ДМС действует только у очень небольшого числа страховых компаний (читайте внимательно условия наступления страхового случая).

Операция "по-квоте" подразумевает, что для её обеспечения государство отдельной строкой из бюджета выделяет средства. Объём этих средств превышает ту сумму, которая поступает в медицинское учреждение за выполнение аналогичного лечения по полису ОМС.

Чтобы лечить пациента по квоте, его врачу необходимо (дополнительно к своей основной работе) оформить пакет документов, и "доказать", что случай подходит под тот или иной вариант высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). По квоте ВМП-ОМС - за операцию по сохранению груди - в учреждение поступает около 115 000 рублей. Очевидно, что в таком варианте предоставляются более дорогие расходные материалы, чем при лечении по полису ОМС.

Квота на операцию «мастэктомия с одномоментным протезированием» - более дорогая, но требует более длительного оформления – до 2 недель.

Совмещение одновременно разных видов ВМП, ОМС и платного лечения у одного пациента - не предусмотрено.

Пластические операции осуществляются только на платной основе. Исключение составляет восстановление молочной железы при раке (выполняется по квоте ВМП). Об этом подробнее смотрите ЗДЕСЬ.

Операция при подозрении на рак молочной железы

В ряде случаев у пациентов может быть подозрение на рак молочной железы. Например, при биопсии не попали в опухоль, или когда пациентка от биопсии отказалась. В таких случаях выполняется секторальная резекция молочной железы (удаление опухоли), и опухоль экстренно доставляют в лабораторию. В гистологической лаборатории врачи-гистологи её рассматривают под микроскопом (делают срочное гистологическое исследование), пока пациент спит под наркозом. Если подтверждается диагноз рака молочной железы – выполняется онкологическая операция. В таких случаях квота на высокотехнологическую медицинскую помощь тоже может быть оформлена.

После операции все удаляемые ткани подлежат гистологическому и иммуногистохимическому исследованию (ИГХ). Подробнее о влиянии результатов этих исследования на дальнейшее лечение можете посмотреть ЗДЕСЬ.

По результатам окончательного гистологического исследования и ИГХ составляется индивидуальный план лечения каждого пациента (химотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Подробнее об этом смотрите ЗДЕСЬ.

При подозрении на рак молочной железы технология биопсии сторожевого узла не используется (рак не был доказан до операции).

Как подготовиться к операции на молочной железе

Мы госпитализируем пациентов после их полного обследования, чтобы операция была выполнена на следующий рабочий день. В день госпитализации больные оформляют историю болезни, располагаются в отделении; их и результаты их обследований осматривает врач отделения, анестезиолог; проводится комиссионное обсуждение плана операции и последующего лечения.

За день до операции пациент может принимать пищу (завтрак, обед, ужин), вечером до 21:00 можно пить жидкость без ограничений. После 21:00 и утром в день операции пить жидкость и принимать пищу категорически не рекомендуется: во время наркоза содержимое желудка может затечь в рот - пациент рискует захлебнуться. Его, конечно, будут спасать, но не разумно самому провоцировать осложнения.

Вечером желательно принять душ, удалить растительность на коже в зоне операции.

Перед операцией наши медсёстры помогут пациенту надеть компрессионные чулки или забинтовать ноги эластичными бинтами.

Когда после операции удаляют дренаж

Во время операции по удалению злокачественной опухоли устанавливается дренаж. Чаще всего его удаляют после того, как по нему в продолжении 2-3-х дней подряд ежедневное количество отделяемого будет меньше 50 мл за сутки.

Серома после операции

Как правило, серома - скопление лимфы или серозной жидкости - отмечается в подмышке у края большой грудной мышцы. Она появляется после удаления дренажа: до этого данная жидкость оттекает по нему. Причина появления серомы - нарушенный венозный отток от мышц из-за повреждения её вен: кровь притекает в мышцы по артериям, а вены – пересечены. Жидкая часть крови «пропотевает» из мышцы и скапливается рядом. Это не является серьёзным осложнением или дефектом выполнения операции. Если врач умеет и хочет - он может (проявляя виртуозность хирургических навыков, используя лупы и специальные инструменты) выделять и сохранять вены от мышц в зоне операции, удаляя только лимфатические узлы и жировую клетчатку. Данная его работа не является обязательной при таких операциях.

Иногда серомы скапливаются под оставшейся кожей молочной железы. Как правило, это бывает при избытке оставленной кожи. У онкологов это тоже не считается дефектом операции, а зависит от опыта врача.

Копится жидкость (лимфа) после операции рмж

Если застаивающаяся в сероме жидкость не воспаляется, а её количество - до 50 мл - её можно не трогать. Со временем напряжение в ней исчезнет само собой. Останется только её фиброзная капсула, не вызывающая проблем. При признаках воспаления серомы - назначают антибиотики и обеспечивают отток жидкости (пункции или проколы - для выкачивания жидкости, устанавливают дренаж (трубка), делают фенистрацию или разрез - чтобы жидкость текла в повязку, которую сможет менять сам пациент). Формально всё это - амбулаторная процедура, не требующая госпитализации, и может (должна) выполняться врачами амбулаторного звена. Иногда (из сострадания к пациенту) врачи стационаров идут на нарушения и оказывают помощь таким больным, используя ресурсы стационаров на непрофильных пациентов.

Гимнастика после операции

ЛФК после онкологической операции на молочной железе - мастэктомии, органосохранной операции не рекомендуется делать первые 2-3 суток из-за угрозы риска кровотечения. После удаления дренажа, первых дня не рекомендуется выполнять активных движений рукой в плечевом суставе со стороны операции. При сероме ЛФК провоцирует её накопление.

Комплекс упражнений лечебной физкультуры смотрите ЗДЕСЬ.

Когда после операции начинают химиотерапию, облучение, гормонотерапию

Химиотерапию, как и облучение после операции можно начинать уже через неделю после удаления дренажа (если в зоне операции не копится лимфа). Если Вам выполняли пункции для удаления лимфы - химиотерапию лучше отложить до прекращения лимфореи, так как при химиотерапии (лучевой терапии) процесс заживления значительно увеличится. Подробнее о химиотерапии после операции смотрите ЗДЕСЬ. 

Облучение проводят после химиотерапии, а если химиотерапия не нужна - тоже через неделю после удаления дренажа при отсутствии лимфореи.

Гормонотерапию проводят после завершения лучевой терапии.

Лечение в университетском маммологическом центре

Чтобы попасть к нам на лечение необходимо просто прийти к врачу нашего центра на приём. Он осмотрит Вас и результаты уже выполненных Вами обследований. Если у Вас всё есть - он согласует дату госпитализации, или расскажет: что из обследований ещё необходимо выполнить и где это лучше (качественно, быстро и дёшево) сделать (в СПб).

Если Вы живёте в другом регионе –желательно приехать к нам на консультацию с направлением и максимальным числом выполненных обследований с большим сроком годности. (О необходимых обследованиях смотрите ЗДЕСЬ). Наши специалисты осмотрят Вас и согласуют Вашу госпитализацию в максимально короткие сроки, окажут содействие для Вашего быстрого обследования. На время обследования вы не сможете быть госпитализированы.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте.